Акушерство и гинекология все практические навыки для II этапа ИГА.
Составлены по материалам из методичек ЧГУ, подборка и набор материала проводилась по вопросам 2012-2013 года выданным на кафедре.
Влагалищное исследовании при ранних сроках беременности. Показания. Методы диагностики беременности на ранних сроках.
Диагностика беременности ранних сроков
1) Предположительные (сомнительные) - проявления общих изменений: перемены в аппетите, прихоти (тяготение к острым блюдам), тошнота, рвота по утрам; изменение обонятельных ощущений; изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.; пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков.
2) Вероятные признаки беременности - изменения менструальной функции и изменения в половых органах: прекращение менструации; появление молозива при надавливании на молочные железы; синюшность (цианоз) слизистой влагалища и шейки матки; изменение величины, формы и консистенции матки; лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови).
3) Достоверные признаки - Определение частей плода при пальпации (приемы Леопольда). Определение движений плода во время пальпации: ощущение движения плода при пальпации или УЗИ. Выслушивание сердечных тонов плода (частота которых 120/140 в мин, с 5-7 недель с помощью инструментальных методов, с 17-19 недель – аускультации.
Признаки беременности, определяемые при влагалищно-брюшностеночном исследовании:
Увеличение матки - заметно на 5-6 неделе беременности; становится шарообразной, позднее увеличивается и поперечный ее размер.
Признак Горвица-Гегара. Консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности.
Признак Снегирева. Размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения плотнеет и сокращается в размере.
Признак Пискачека. В ранние сроки беременности нередко имеет место асимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее с 7-8 недель. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает (к 10 неделям).
Губарев и Гаус легкая подвижность шейки матки в ранние сроки беременности.
Признак Гентера . усиленный перегиб матки кпереди, возникающий в результате сильного размягчения перешейка, а также гребневидное утолщение (выступ) на передней поверхности матки по средней линии.
Иммунолгические методы диагностики беременности
Реакция торможения агглютинации - метод основан на торможении реакции агглютинации между "заряженными" ХГ эритроцитами (антиген), антисывороткой к ХГ (содержащей специфические антитела) и прибавленной мочой. Учитывают реакцию: равномерное распределение эритроцитов в ампуле свидетельствует об отсутствии беременности, оседание их на дно в виде кольца или пуговицы – о наличии беременности.
Радиоиммунологический метод в 10 раз чувствительнее иммунологического. Наиболее распространен метод двойных антител, основанный на преципитации антител к гормону. Применение радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5-7 дней после имплантации плодного яйца определить уровень ХГ, равный 0,12-0,50 МЕ/л. Иммуноферментные экспресс-методы определения ХГ или -ХГ в моче позволяют диагностировать беременность через 1-2 недели после нидации плодного яйца.
Техника двуручного влагалищно-брюшностеночного исследования
Цель исследования: Оценить:
состояние влагалища (емкость, длину, растяжимость, характер выделений) и его сводов
состояние влагалищной части шейки матки (длина, форму, наличие повреждений на ней);
состояние тела матки (положение, ее форма, величина, консистенция, болезненность, подвижность, контуры) и вероятные признаки ранних сроков беременности
состояние придатков матки (величина, форма, консистенция, подвижность, болезненность);
состояние таза (наличие экзостозов, мыс, седалищные ости, крестцовая впадина), размер диагнональной коньюгаты.
Техника выполнения:
1.Объяснить больной цель и значение влагалищного исследования.
2.Сообщить о необходимости опорожнения мочевого пузыря.
3.Уложить больную на гинекологическое кресло в положение «на спине», ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.
4.Объяснить, что во время исследования дыхание должно быть свободным.
5.Вымыть руки и надеть перчатки.
6.I и II пальцами левой руки развести большие и малые половые губы.
7.С помощью левой руки разводят вход во влагалище, правой рукой (средним и указательным пальцами) войти во влагалище (большой палец обращен к лонному сочленению), а безымянный и мизинец прижаты к ладони, тыльная сторона руки упирается в промежность.
8.Введенными во влагалище пальцами правой руки исследовать состояние влагалища, сводов, а затем, подведя их под матку, исследовать матку с помощью надавливания левой руки, находящейся на животе (пальцы левой и правой руки должны быть обращены навстречу друг другу).
9.Обследовав матку (положение, поверхность, величину, плотность, подвижность и наличие болезненности), пальцы наружной и внутренней рук переводятся от углов матки к боковым поверхностям таза (исследуются яичники и маточные трубы, величина, форма, болезненность, подвижность).
10.Пропальпировать с помощью правой (внутренней) руки внутреннюю поверхность таза и своды влагалища (уплощения, уплотнения).
11.Извлекая правую руку из влагалища, внимательно ее осмотреть на наличие имеющихся выделений и их характер (количество, цвет, запах, наличие кровянистых выделений).
12.Снять перчатки, замочить в 5% растворе хлорамина или другом растворе антисептика, вымыть руки.
При осмотре обращают внимание на проходимость входа влагалища, в норме она составляет 2 поперечника пальцев., увеличение проходимости входа во влагалище свидетельствует о недостаточности луковично пещеристых мышц помежности и глубоких мышц тазового дна.
При проведении исследования обращают внимание на складчатость слизистой влагалища, при физиологическом течении беременности она бывает выражена. Уплощение и отсутствие сладчатости слизистой влагалища встречается при опущениях и выпадениях половых органов.
В норме влагалищная часть шейки матки смещена кзади, имеет коническую или цилиндрическую форму размераром 3Х2Х2 см., своды влагалища мягкие, безболезненные, с подвижной слизистой, задний свод пальпируется глубже переднего, боковые своды симметричные,
Смещение влагалищной части щейки матки кпереди и латерально встречается при опухолях в малом тазу или фибромиомах матки. Равномерное увеличение шейки матки свидетельствует о ее гипертрофии, дефекты губ шейки матки – о старых разрывах, ассиметричное увеличение – о рубцовой деформации, разрастание ткани шейки матки у наружного зева – об опухоли или полипе цевикального канала.
Выпячивание и болезненность заднего свода свидетельствует о о наличии экссудата или крови в прямокишечно-маточном углублении брюшной полости, а уплощение и уплотнение сводов наличии образования или инфильтрата в соответствующем своде влагалища.
При отсутствии патологии - надвлагалищная часть шейки матки расположена по оси таза на уровне II-III крестцовых позвонков, угол между шейкой и телом матки открыт кпереди (anteflexio), продольная ось матки смещена вперtд от оси таза(anteversio)? Форма матки грушевидная, длина тела матки равна 5-8 см, расстояние между углами – 4-5 см, спереди назад – 3-4 см. При беременности до 12 диаметр матки в см. соответствует числу недель, пальцы рук встречаются в области перешейка почти без сопротивления и болезненности (признак Горвиц-Гегара),выявляется ассиметрия матки из-за куполовидного выпячивания приавого или левого угла матки(признак Пискачека), - легкая подвидность шейки матки (признак Губарева –Гауса) связанная размягчением перешейка, - перегиб матки кпереди и наличие гребневидного утолщения на передней стенке матки по средней линии (признак Гентера). Болезненность или напряжение мышц матки характеризует развитие угрозы прерывания беременности.
При пальпации костей таза физиологическом развитии женщины они гладкие, с выраженной крестцовой впадиной, с симметричной полостью таза, мыс кроесца не достижим. Уплощенная крестцовая впадина встречается при плоском узком тазе, уменьшении прямого размера широкой части полости маого таза, ассиметрия полости – при кососмещенных тазах, уменьшение нижних отделов полости таза – при воронкообразном сужении таза.
В норме выделения из влагалища слизеподобные белыого цвета, без запаха, темные кровянистые выделения свидетельствуют об угрозе прерывания беременности, внематочной беременности, кровоточащем полипе цервикального канала, эрозии шейки матки, раке шейки матки, а интенсивные яркие выделения – об начавшемся выкидыше, аборте в ходу.
Наиболее характерные признаки беременности могут быть разбиты на три группы: сомнительные, вероятные и достоверные (несомненные).
Сомнительные признаки - это различного рода субъективные ощущения, а также объективно определяемые изменения в организме, кроме изменений со стороны внутренних половых органов. Такими признаками могут являться частые приступы тошноты, рвоты, потеря аппетита, вкусовые прихоти (пристрастие к соленой или кислой пище), изменение обонятельных ощущений (отвращение к различным запахам), быстрая утомляемость, раздражительность, сонливость. К сомнительным объективным признакам можно отнести: увеличение живота, сосков, околососковых ореол, наружных половых органов, появление рубцов беременности (стрий) на коже живота.
Вероятные признаки - это объективные признаки изменения со стороны внутренних половых органов, молочных желез, а также положительная реакция при постановке биологических тестов на беременность.
Из признаков, указывающих на изменение формы и консистенции матки в связи с беременностью, важнейшими являются следующие:
1. Признак Снегирева. При влагалищном исследовании матки беременной она, вследствие механического раздражения под пальцами исследующего, начинает сокращаться и становится более плотной.
2. Признак Горвица-Гегара. При влагалищном исследовании обнаруживается размягчение в области перешейка. Если это размягчение выражено резко, как это часто бывает, пальцы внутренней и наружной рук в области перешейка легко сходятся. Шейка ощущается при этом как более плотное тело.
3. Признак Пискачека. При влагалищном исследовании контуры дна матки и области ее углов представляются неправильными. Тот угол, который соответствует месту имплантации плодного яйца, выбухает значительно больше противоположного угла. Вся матка представляется несимметричной, с седлообразным дном.
4. Признак Гентера. При влагалищном исследовании в ранних стадиях беременности на передней поверхности матки, строго по средней ее линии, находят гребневидный выступ, не распространяющийся ни на дно, ни на заднюю поверхность матки, ни на шейку. По консистенции гребень ничем не отличается от остального тела матки.
Достоверные (несомненные) признаки являются убедительным доказательством наличия беременности у исследуемой женщины. Все признаки этой группы имеют объективный характер и исходят только от плода.
ГЛАВА 07. ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ
Ранняя диагностика беременности, определение ее срока важны не только с акушерской точки зрения, но и в связи с тем, что гормональные физиологические и анатомические изменения, обусловленные беременностью, могут существенно влиять на течение различных экстрагенитальных заболеваний. Точное знание срока беременности необходимо для адекватного обследования пациенток и ведения беременности и родов.
Диагностика беременности, особенно ранних сроков, иногда представляет значительные трудности, так как некоторые эндокринные заболевания, стрессы, а также прием лекарственных препаратов могут имитировать состояние беременности. В дальнейшем затруднения возникают, как правило, при установлении срока беременности.
ПРИЗНАКИ БЕРЕМЕННОСТИ
Признаки беременности, описанные в классических учебниках по акушерству, в настоящее время при широком внедрении УЗИ в определенной мере утратили свое значение.
Признаки беременности, основанные на субъективных или объективных данных, делят на сомнительные, вероятные и достоверные.
К сомнительным (предположительным) признакам беременности относятся субъективные данные:
Тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита, а также пищевые пристрастия;
Непереносимость некоторых запахов (духи, табачный дым и др.);
Нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражитель-ность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др.;
Учащение мочеиспускания;
Напряжение молочных желез;
Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков;
Появление полос (рубцов) беременности на коже живота, молочных желез и бедер;
Увеличение объема живота.
Вероятные признаки беременности определяются в основном объективными изменениями половых органов, начиная с I триместра:
Прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репродуктивного возраста;
Появление молозива у нерожавших при надавливании на соски;
Цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки;
Увеличение матки, изменение ее формы и консистенции.
Выявление цианоза влагалища и шейки матки, а также изменение величины, формы и консистенции матки возможно при специальном гинекологическом исследовании: осмотр наружных половых органов и входа во влагалище, осмотр стенок влагалища и шейки матки при помощи зеркал, а также при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании.
Для диагностики беременности имеют значение следующие признаки.
Увеличение матки. Матка становится округлой, увеличенной, мягковатой, к концу 8-й нед размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца, в конце 12-й нед дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше.
Симптом Горвица - Гегара. Матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. При двуручном исследовании пальцы обеих рук сходятся в области перешейка почти без сопротивления (рис. 7.1). Признак четко определяется через 6-8 нед от начала последней менструации.
Рис. 7.1. Признак беременности Горвица-Гегара
Признак Снеги-рева. Изменчивая консистенция беременной матки. Во время двуручного исследования мягкая беременная матка уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.
Признак Пискачека. Асимметрия матки на ранних сроках беременности обусловлена выпячиванием ее правого или левого угла, что соответствует имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия постепенно сглаживается (рис. 7.2).
Рис. 7.2. Признак беременности Пискачека
Признак Губарева и Гаусса. Вследствие значительного размягчения перешейка отмечается легкая подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, не передающаяся телу матки.
Признак Гентера. Гребневидное утолщение по средней линии передней поверхности матки. Однако это утолщение определяется не всегда (рис. 7.3).
Рис. 7.3. Признак беременности Ген-тера
Признак Чедвика. В первые 6-8 нед беременности цианотичность шейки матки.
К вероятным признакам беременности относится и положительный результат иммунологических тестов на беременность. В практике широко используется определение уровня b-субъединицы ХГ в сыворотке крови, которое позволяет установить беременность через несколько суток после имплантации плодного яйца.
Достоверные , или несомненные, признаки беременности свидетельствуют о присутствии эмбриона/плода в полости матки.
Наиболее достоверную информацию для диагностики беременности по-лучают с помощью УЗИ. При трансабдоминальном сканировании беременность можно установить с 4-5 нед, а при трансвагинальной эхографии - на 1-1,5 нед раньше. В ранние сроки беременность устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокра-щений, в более поздние сроки - благодаря визуализации плода (или плодов при многоплодной беременности). Сердечную деятельность плода при УЗИ можно обнаружить с 5-6 нед беременности, двигательную активность эмбриона с 7-8 нед.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
Для определения срока беременности и родов имеют значение дата последней менструа-ции (менструальный срок) и сведения о первом шевелении плода. Нередко срок беременности устанавливают по дню предполагаемой овуляции (овуляторный срок), для чего, помимо 1-го дня последней менструа-ции, учитывают длительность менструального цикла и отсчет ведут с его середины.
Для ведения пациенток в различные сроки беременности (обследование, лечебные мероприятия) условно выделяют три триместра. I триместр продолжается 12-13 нед от первого дня последней менструации, II - с 13 до 27 нед, III - с 27 нед до конца беременности.
Срок родов основан на предположении, что у женщины 28-дневный менструальный цикл с овуляцией на 14-15-й день. В большин-стве случаев беременность продолжается 10 акушерских (лунных, по 28 дней) месяцев, или 280 дней (40 нед), если исчислять ее начало от 1-го дня последней менструации. Таким образом, чтобы вычислить предполагаемый срок родов, к дате 1-го дня последней менструации прибавляют 9 календарных месяцев и 7 дней. Обычно срок родов рассчитывают проще: от даты 1-го дня последней менструации отсчитывают 3 календарных месяца назад и прибавляют 7 дней. При определении срока родов следует учитывать, что овуляция не всегда происходит в середине цикла. Длительность беременности увеличивается приблизительно на 1 день на каждый день менструального цикла, превышающего 28 дней. Например, при 35-дневном цикле (когда овуляция происходит на 21-й день) срок родов будет сдвинут на неделю позже.
Предполагаемый срок родов можно вычислить по овуляции: от 1-го дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отсчитывают назад 14-16 дней и к полученной дате прибавляют 273-274 дня.
При определении срока родов учитывают также время первого шевеле-ния плода, которое ощущается первородящими с 20-й недели, т.е. с середины беременности, а повторнородящими - примерно на 2 нед раньше (с 18 нед). К дате первого шевеления прибавляют 5 акушерских месяцев (20 нед) у первобеременных, 5,5 акушерских месяцев (22 нед) у повторнобеременных и полу-чают предполагаемый срок родов. Однако следует помнить, что этот признак имеет лишь вспомогательное значение.
Для удобства подсчета срока беременности по менструации, овуляции и первому шевелению плода имеются специальные акушерские календари.
Для установления срока беременности и даты родов боль-шое значение имеют данные объективного обследования: ве-личина матки, объем живота и высота стояния дна матки, длина плода и размеры головки.
Величина матки и высота ее стояния в различные сроки беременности В конце 1-го акушерского месяца беременности (4 нед) величина матки достигает приблизительно размера куриного яйца. В конце 2-го акушерского месяца беременности (8 нед) величина матки приблизительно соответствует размерам гусиного яйца. В конце 3-го акушерского месяца (12 нед) размер матки достигает вели-чины головки новорожденного, ее асимметрия исчезает, матка заполняет верхнюю часть полости таза, ее дно доходит до верхнего края лобковой дуги (рис. 7.4).
Рис. 7.4. Высота стояния дна матки в различные сроки беременности
С 4-го месяца беременности дно матки прощупывается через брюшную стенку, и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки. Следует помнить, что на высоту стояния дна матки могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, многопло-дие, неправильное положение плода и другие особенности течения беремен-ности. Высоту стояния дна матки при определении срока беремен-ности учитывают в совокупности с другими признаками (дата последней менструации, первого шевеления плода и др.).
В конце 4-го акушерского месяца (16 нед) дно матки располагается на середине расстояния между лобком и пупком (на 4 поперечных пальца выше симфиза), в конце 5-го месяца (20 нед) дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка; заметно выпячивание брюшной стенки. В конце 6-го акушерского месяца (24 нед) дно матки находится на уровне пупка, в конце 7-го (28 нед) дно матки определяется на 2-3 пальца выше пупка, а в конце 8-го (32 нед) дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным отростком. Пупок начинает сглаживаться, окружность живота на уровне пупка 80-85 см. В конце 9-го акушерского месяца (38 нед) дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг - это наивысший уровень стояния дна беременной матки, окружность живота 90 см, пупок сглажен.
В конце 10-го акушерского месяца (40 нед) дно матки опускается до уровня, на котором оно находилось в конце 8-го месяца, т.е. до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Пупок выпячивается. Окружность живота 95-98 см, головка плода опускается, у первобеременных прижимается ко входу в малый таз или стоит малым сегментом во входе в малый таз.
Эхографическое определение срока беременности . Большое значение в определении срока беременности имеет эхография. Основным параметром для точного ультразвукового определения срока беременности в I триместре является копчико-теменной размер (КТР) эмбриона. Во II и III триместрах срок беременности устанавливается по различным фетометрическим параметрам: бипариетальному размеру и окружности головки, средним диаметрам грудной клетки и живота, окружности живота, длины бедренной кости. Чем больше срок бере-менности, тем меньше точность определения гестационного возраста плода вследствие вариабельности его размеров. Оптимальным для определения срока беременности считают УЗИ до 24 нед бере-менности.
Диагностика беременности заключается в установлении факта беременности и ее срока. Наличие беременности констатируется на основании сомнительных, вероятных и достоверных признаков.
Предположительные (сомнительные) признаки беременности - субъективные ощущения.
1. Тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и др.)
2. Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.)
3. Нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др.
4. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков, появление полос беременности
5. Учащение мочеиспускания.
6. Увеличение объема живота, ощущение нагрубания молочных желез.
Вероятные признаки беременности - объективные признаки, определяемые в половых органах, молочных желез, положительные биологические иммунологические тесты на беременность:
1. Прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репродуктивного возраста
2. Увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы (у первобеременных)
3. Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки
4. Изменение величины, формы и консистенции матки.
Из признаков, указывающих на изменение формы и консистенции матки в связи с беременностью, важнейшими являются следующие.
Увеличение матки . Определяется начиная с 5-6-й недели беременности: матка увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее - и в поперечном размере. К концу 2-го месяца беременности размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца, в конце 3-го - дно матки находится на уровне или несколько выше симфиза.
Симптом Горвица - Гегара. Беременная матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании соприкасаются в области перешейка почти без сопротивления. Признак характерен для ранних сроков беременности и четко определяется через 6-8 нед от начала последней менструации.
Признак Снегирева. Для беременной матки характерна изменчивость консистенции. Мягкая беременная матка под влиянием механического раздражения во время двуручного исследования уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.
Признак Пискачека. Для ранних сроков беременности характерна асимметрия матки, обусловленная куполообразным выпячиванием правого или левого ее угла, что соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия постепенно исчезает.
Признак Губарева и Гауса . Указывает на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, что связано со значительным размягчением перешейка.
Признак Гентера. Вследствие размягчения перешейка в ранние сроки беременности возникают перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии. Однако это утолщение определяется не всегда.
Биологические методы диагностики беременности:
Реакция Ашгейма-Цондека - биологическая проба для раннего распознавания беременности. Основана на присутствии в моче беременных хорионического гонадотропина, стимулирующего половую функцию. При введении такой мочи молодым самкам мышей у них ускоряется созревание половых органов, что и указывает на беременность.
Реакция Фридмана - метод диагностики ранних сроков беременности, основанный на обнаружении изменений в яичниках и матке крольчихи после введения ей в ушную вену женской мочи; реакция положительная, если в моче содержится хорионический гонадотропин.
Реакция Галли-Майнини – метод диагностики ранних сроков беременности, основанный на способности вызывать появление сперматозоидов в клоаке самца лягушки после введения исследуемой мочи в его лимфатический мешок (в области спины).
Иммунологические методы диагностики беременности:
Радиоиммунологический метод количественного определения b-хорионического гонадотропина в сыворотке крови. Применение радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5 - 7 дней после зачатия определить уровень ХГ, равный 0,12-0,50 МЕ/мл. Новейшие радиоиммунологические методы определения b-цепи в молекуле ХГ позволяют определить его уровень, равный 0,003 МЕ/мл. Время определения при использовании этих методов составляет 1,5-2,5 мин.
Иммуноферментные экспресс-методы выявления ХГ или b-ХГ в моче, позволяющие диагностировать беременность через 1-2 нед. после зачатия (т. е. еще до ожидаемой менструации). Иммуноферментные тесты основаны на изменении цвета реактива при положительной реакции антиген-антитело. В настоящее время существуют тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины.
Серологические методы - в основе лежит реакция антиген-антитело. Принцип метода основан на торможении реакции гемагглютинации человеческим хорионическим гонадотропином, содержащимся в моче беременных женщин. Чувствительность метода составляет 2500 ME ХГ в литре мочи. Как правило, такое количество хориогонина содержится в моче беременных женщин с 8-го дня задержки месячных.
Все лабораторные методы определения ХГ и р-ХГ высокоспецифичны: правильные ответы отмечаются в 92-100% случаев.
Достоверные, или несомненные, признаки беременности - это признаки, появляющиеся во второй половине беременности и свидетельствующие о наличии плода в полости матки:
1. Пальпирующиеся части плода. Во второй половине беременности при пальпации живота определяются головка, спинка и мелкие части (конечности) плода; чем больше срок беременности, тем лучше прощупываются части плода.
2. Ясно слышимые сердечные тоны плода. С помощью акушерского стетоскопа сердечные тоны плода выслушиваются с начала второй половины беременности в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120-140 раз в минуту. Иногда удается уловить сердцебиение плода с 18-19 нед беременности. Регистрация сердечных сокращений плода возможна и в более ранние сроки с помощью эхокардиографии (через 48 дней после первого дня последней менструации) и эхографии (с 5-6 нед беременности).
3. Движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной. Движения плода обычно определяются во второй половине беременности. Сами беременные ощущают движение плода - первородящие с 20-й недели, а повторнородящие с 18-й недели, но эти ощущения к достоверным признакам беременности не относятся, так как они могут быть ошибочными - женщина может принять за движение плода перистальтику кишечника.
4. Рентгеновское изображение скелета плода.
5. Наиболее достоверную информацию при диагностике беременности получают при УЗИ. При трансабдоминальном сканировании наличие беременности можно установить с 4-5 нед, а при трансвагинальной эхографии - на 1 - 1,5 нед раньше. В ранние сроки диагноз беременности устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокращений, в более поздние сроки - благодаря визуализации плода (или плодов при многоплодной беременности).
Диагноз беременности является несомненным, если при обследовании определяют части плода, сердцебиение и шевеление плода, при ультразвуковом исследовании - плодное яйцо. Эти достоверные признаки беременности появляются не в начале ее, а в более поздние сроки (V-VI месяц). В ранние сроки диагноз беременности устанавливают на основании предположительных и вероятных признаков.
Предположительные (сомнительные) признаки беременности
К предположительным признакам относят проявления общих изменений, связанных с беременностью:
перемены в аппетите (отвращение к мясу, рыбе и др.), прихоти (тяготение к острым блюдам, к необычным веществам – мелу, глине и др.), тошнота, рвота по утрам;
изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.);
изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.;
пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков.
Вероятные признаки беременности
К данной группе признаков относят изменения менструальной функции и изменения в половых органах:
прекращение менструации;
появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы;
синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;
изменение величины, формы и консистенции матки;
лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови).
Достоверные признаки
Определение частей плода при пальпации живота женщины (приемы Леопольда).
Определение движений плода во время пальпации: ощущение движения плода при пальпации или УЗИ.
Выслушивание сердечных тонов плода. Диагноз беременности подтверждается при выслушивании сердечных тонов плода, частота которых 120/140 в мин. Сердечные сокращения можно определять с 5-7 недель с помощью инструментальных методов исследования: ЭКГ, фонокардиографии, кардиотокографии, УЗИ, а с 17-19 недель – аускультации.
Выявление вероятных признаков беременности производят путем:
ощупывания молочных желез и выдавливания молозива;
осмотра наружных половых органов и входа во влагалище;
исследования при помощи зеркал;
влагалищного и двуручного влагалищно-абдоминального исследования женщины.
Задержка менструации является важным признаком, особенно у женщин с регулярным циклом. Значение этого симптома увеличивается, если он сочетается с нагрубанием молочных желез и появлением в них молозива, с возникновением цианоза влагалища и особенно влагалищной части шейки матки, с изменением величины и консистенции матки.
С наступлением беременности по мере ее прогрессирования размеры матки меняются. Изменение формы матки определяют при двуручном (бимануальном) исследовании. Матка у небеременных женщин имеет грушевидную форму, несколько уплотненную в переднезаднем размере. С наступлением беременности форма матки меняется. С 5-6 недельного срока матка приобретает шаровидную форму. Начиная с 7-8 недель, матка становится асимметричной, может выпячиваться один из ее углов. Примерно к 10 неделям матка вновь становится шаровидной, а к концу беременности приобретает овоидную форму.
На наличие беременности указывают следующие признаки:
Увеличение матки. Увеличение матки заметно на 5-6 неделе беременности; матка вначале увеличивается в переднезаднем направлении (становится шарообразной), позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение объема матки. К концу II месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в конце III месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его.
Признак Горвица-Гегара. Консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности.
Признак Снегирева. Для беременности характерна легкая изменяемость консистенции матки. Размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения плотнеет и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.
Признак Пискачека. В ранние сроки беременности нередко имеет место асимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее с 7-8 недель.
Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает (к 10 неделям).
Губарев и Гаус обратили внимание на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности. Легкая смещаемость шейки матки связана со значительным размягчением перешейка.
Признак Гентера. В ранние сроки беременности имеет место усиленный перегиб матки кпереди, возникающий в результате сильного размягчения перешейка, а также гребневидное утолщение (выступ) на передней поверхности матки по средней линии. Это утолщение определяют не всегда.
Таким образом, диагноз беременности устанавливают на основании данных клинического обследования. Однако в некоторых случаях при затруднении диагностики беременности или с целью дифференциальной диагностики применяют лабораторные диагностические методы. Диагностика ранних сроков беременности основана на определении в биологических жидкостях организма женщины веществ, специфичных для беременности.
Современные методы диагностики беременности
Современные методы диагностики беременности делят на:
биологические
иммунологические
эхографические (ультразвуковая диагностика) и другие.
Как биологические, так и иммунологические методы основаны на определении в биологическом материале (чаще всего в моче) хориогонадотропина (ХГ) – гормона, секретируемого хорионом.
Хориогонадотропин (ХГ) по своей химической природе близок к лютропину гипофиза (ЛГ), является гликопротеидом с относительной молекулярной массой 37900. Гормон состоит из двух пептидных цепей (a и b-субъединицы), одна из которых (a) одинакова для всех гликопротеидов – ХГ, лютропина (ЛГ), фоллитропина (ФСГ) и тиротропина (ТТГ), а другая - b-специфична для каждого из них. b-субъединица ХГ с относительной молекулярной массой 23000 обладает специфической гормональной активностью. Синтез ХГ начинается с первых дней беременности и продолжается до родов с максимальной продукцией на 60-70 день после имплантации. Затем уровень его снижается и сохраняется стабильным до родов.
В настоящее время для диагностики ранних сроков беременности применяют иммунологические методы.
Иммунологические методы основаны на реакции преципитации с кроличьей антисывороткой, либо на фиксации комплемента, либо на подавлении реакции гемагглютинации. Наиболее широкое применение получил метод подавления реакции гемагглютинации, разработанный одновременно в двух лабораториях в 1960 г., Z. Swierczynska, E. Samochowiec (ПНР) и L. Wide, C. Gemzell (Швеция). Метод основан на торможении реакции агглютинации между «заряженными» ХГ эритроцитами (антиген), антисывороткой к ХГ (содержащей специфические антитела) и прибавленной мочой. Когда к антисыворотке (антитела) добавляют эритроциты, «заряженные» ХГ (антиген) и мочу беременной, то присутствующий в ней ХГ связывается с антисывороткой, а эритроциты не подвергаются агглютинации и оседают на дно ампулы. Если же добавляют мочу небеременной женщины, не содержащую ХГ, происходит реакция агглютинации, и эритроциты распределяются равномерно в ампуле. Для проведения диагностической реакции содержимое ампулы растворяют в 0,4 мл прилагаемого к набору фосфатного буфера и с помощью прилагаемого капилляра добавляют две капли свежей утренней профильтрованной мочи. Содержимое ампулы перемешивают и ампулу помещают при комнатной температуре. Через 2 часа учитывают реакцию: равномерное распределение эритроцитов в ампуле свидетельствует об отсутствии беременности, оседание их на дно в виде кольца или пуговицы – о наличии беременности.
Радиоиммунологический метод в 10 раз чувствительнее иммунологического. Наиболее распространен метод двойных антител, основанный на преципитации антител к гормону. Для радиоиммунологического определения ХГ лучше всего использовать готовые наборы, выпускаемые различными фирмами. Применение радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5-7 дней после имплантации плодного яйца определить уровень ХГ, равный 0,12-0,50 МЕ/л. Новейшие радиоиммунологические методы определения b-субъединицы в молекуле ХГ позволяют определить его уровень, равный 3,0 МЕ/л. Время определения составляет 1,5-2,5 мин.
Иммуноферментные экспресс-методы определения ХГ или b-ХГ в моче позволяют диагностировать беременность через 1-2 недели после нидации плодного яйца.
Существуют тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины.
Другие методы исследования
Исследование базальной температуры основано на воздействии прогестерона на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе (гипертермический эффект). Первые 3 месяца беременности базальная температура, измеряемая утром натощак в постели одним и тем же термометром, - выше 37°С.
Исследование свойств шеечной слизи также основано на воздействии прогестерона на физико-химические свойства слизи. Во время беременности, начиная с самых ранних ее сроков, отсутствует симптом «зрачка», так как диаметр канала шейки матки менее 0,2 см. При высушивании на воздухе секрета из канала шейки матки в нем отсутствуют крупные кристаллы.
Диагностика маточной беременности с помощью УЗИ возможна уже с 4-5 недель (с первого дня последней менструации!). При этом в толще эндометрия определяют плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,3-0,5 см. В I триместре темп еженедельного прироста среднего размера плодного яйца составляет приблизительно 0,7 см, и к 10 неделям оно заполняет всю полость матки. К 7 неделям беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион, как отдельное образование длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца – участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабо выраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в I триместре основное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера (КТР) эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультразвукового исследования при беременности ранних сроков является трансвагинальное сканирование; трансабдоминальное сканирование используют только при наполненном мочевом пузыре с целью создания «акустического окна».
Pervye_priznaki_beremennosti.txt · Последние изменения: 2013/05/27 22:22 (внешнее изменение)
