Гипоталамус лечение таблетки. Причины развития и лечение гипоталамического синдрома

Гипоталамус - небольшая область (железа) промежуточного мозга, включающая в себя большое число групп клеток, регулирующих нейроэндокринную деятельность головного мозга и динамическое равновесие (гомеостаз) всего организма.

Заболевания гипоталамуса представляют собой расстройства, главным образом связанные с самим этим органом.

Многочисленные дисфункции гипоталамуса проявляются в результате гипоталамической болезни.

Заболевания гипоталамуса могут быть вызваны повреждениями, связанными с физической травмой этой железы, в том числе:

• расстройством пищевого поведения (анорексией, булимией);
• неправильным питанием;
• травмами головы;
• опухолью;
• облучением;
• генетическими нарушениями;
• хирургическим вмешательством;
• любым воздействием, взывающим органическую патологию этого органа.

Эндокринные системы, контролируемые этой частью мозга, регулируются антидиуретическим гормоном (АДГ), кортикотропин-рилизинг-гормоном (КРГ), гонадотропин-рилизинг гормоном (ГнРГ), рилизинг-фактором гормона роста (ГРГ), окситоцином, все из которых секретируются этим органом.

Повреждение гипоталамуса может повлиять на производство какого-либо из указанных гормонов, связанных с эндокринной системой человеческого организма.

Многие из гормонов, вырабатываемых гипоталамусом, действуют на гипофиз. Поэтому заболевание гипоталамуса влияет на функционирование гипофиза и органов-мишеней, контролируемых гипофизом, в том числе надпочечников, яичников и яичек, а также щитовидной железы.

Как правильно подготовиться к сдаче крови на кортизол, вы узнаете .

Симптомы гипоталамического синдрома

Повреждение (заболевание) гипоталамуса может вызвать сбои в регуляции основных функций человеческого организма:

• натриевого и водного баланса;
• температуры тела;
• эмоций и чувств;
• циклов сна;
• роста и веса;
• артериального давления;
• производства молока у женщин.

Гипопитуитаризм (недостаточность функции гипофиза или гипоталамуса), нейрогенный несахарный диабет, третичный гипотиреоз, опухоли ЦНС, психические расстройства и задержки развития, в том числе и полового, являются примерами осаждающих расстройств, вызванных заболеванием гипоталамуса.

Виды

Виды расстройств, связанные с дисфункцией гипоталамуса:

Гипопитуитаризм

Гипоталамус и гипофиз функционально тесно взаимосвязаны между собой. Повреждение гипоталамуса влияет на быстроту реакции и нормальное функционирование гипофиза.

Заболевание гипоталамуса может привести к недостаточной или заторможенной передачи сигналов в гипофиз, ведущей к дефициту одного или нескольких гормонов:

• фолликулостимулирующего;
• адренокортикотропного;
• тиреотропного;
• лютеинизирующего;
• меланоцитстимулирующего;
• бета-эндорфина.

Гипопитуитаризм вызывает нарушения регулирующей функции половых желез человека и задержку его полового созревания, а также проблемы с либидо, потенцией, ростом, массой тела и артериальным давлением.

Нейрогенный несахарный диабет

Нейрогенный несахарный диабет может развиться из-за низких уровней производства антидиуретического гормона (АДГ) из гипоталамуса.

Недостаточный уровень АДГ приводит к сильному росту чувства жажды и чрезмерному мочеотделению.

Длительное и чрезмерное мочевыделение также увеличивает риск обезвоживания. Развивается слабость, утомляемость, раздражительность, отсутствие аппетита, снижение полового влечения и потенции, аменорея.

Третичный гипотиреоз

Щитовидная железа является вспомогательным органом гипоталамо-гипофизарной системы.

Тиреотропин – высвобождающий гормон (тиролиберин, ТРГ), вырабатываемый гипоталамусом, сигнализируют гипофизу выпустить тиреотропный гормон, который затем стимулирует щитовидную железу вырабатывать гормоны Т-4 и Т-3.

• Вторичный гипотиреоз возникает, когда нарушается секреция тиреотропного гормона из гипофиза.
• Третичный гипотиреоз - это признак дефицита или подавления тиролиберина.

Гормоны щитовидной железы отвечают за метаболическую активность. Недостаточное производство гормонов щитовидной железы приводит к подавленной метаболической активности и увеличению массы тела, ухудшению памяти, мышления и речи, понижению АД, нарушениям сердечного ритма, работы ЖКТ, бесплодию, раздражительности, болям в области сердца.

Нарушения развития

Рилизинг-фактор гормона роста (ГРГ, соматокринин) является рилизинг-гормоном, выделяемым гипоталамусом.

ГРГ стимулирует гипофиз к секреции гормона роста (ГР), оказывающий влияние на рост тела и половое развития.

Недостаточное производство гормона роста может привести к дефициту гонадотропина, неспособности начать или завершить половое созревание, преждевременному половому развитию, замедлению роста тела, быстрому увеличению массы тела, низкому уровню гормона Т4 (гипотиреозу), и к отрицательным значениям половых гормонов.

Очаговые поражения гипоталамуса возможны в результате травмы, опухоли или воспаления. Они сопровождаются выраженными нарушениями вегетативной регуляции внутренних органов.

Диагностика

Диагностика заболеваний основывается на отдельных симптомах связанных с ним болезней:

• Проводятся анализы крови, в первую очередь направленные на определение гормональных уровней в организме.
• Из методов визуализации патологий, связанных с гипоталамусом, наиболее часто используются КТ и МРТ головного мозга.
• Также исследуются и органы-мишени для определения их потенциально других проблем, не связанные с заболеванием гипоталамуса.

Лечение гипоталамического синдрома

Лечение синдрома основано на специфической причине дисфункции гипоталамуса. Если оно вызвано опухолью, может быть назначена лучевая терапия и/или хирургическое вмешательство.

Если дисфункция вызвана дефицитом гормонов, может быть рассмотрен вариант лечения с помощью заместительной гормональной терапии.

Если причина дисфункции неизвестна, лечение может быть только симптоматическим.

1. Фоллитропин альфа (рекомбинантный ФСГ). Используется для индукции сперматогенеза у мужчин с первичным и вторичным гипогонадотропным гипогонадизмом, связанным с недоразвитостью половых органов и вторичных половых признаков, при котором причина бесплодия не является следствием первичной тестикулярной недостаточности.
2. Гонадорелина ацетат. Используется для индукции овуляции у женщин с гипоталамической аменореей из-за недостатка или отсутствия в количестве или в импульсной схеме эндогенной секреции гонадотропин-рилизинг гормона.
3. Также в большинстве случаев для лечения гипоталамической дисфункции назначаются препараты, показанные при несахарном диабете.
4. Кроме того, существуют и другие варианты лечения, связанные с инфекциями, кровотечениями или другими причинами.

На сегодняшний день нет сообщений ни об одном случае успешного лечения идиопатической (с неустановленной причиной) дисфункции гипоталамуса.

Предотвращение развития заболевания

Во многих случаях расстройства гипоталамуса являются результатом нарушений здорового образа жизни.

Потребление готовых, расфасованных, упакованных, или консервированных продуктов может запустить возникновение расстройства гипоталамуса.

Эти продукты содержат химические вещества, которые вредны для здоровья, и, следовательно, по возможности их необходимо избегать.

Прогноз

Эндокринные заболевания гипоталамуса, связанные с производством гормонов, относительно хорошо поддаются лечению.

Больше осложнений возникает при заболеваниях, затрагивающих некоторые из других функций этого органа.

Тем не менее возможны расстройства гипоталамуса, связанные и с развивающейся опухолью.

Расстройства этого типа необходимо лечить с помощью облучения или другими терапевтическими методами. Период такого лечения и последующее восстановление может занять несколько месяцев. Также необходимы регулярные осмотры для выявления повторяющихся признаков заболевания.

Положительные результаты лечения с помощью заместительной гормональной терапии могут проявиться в более короткие сроки, иногда от нескольких дней.

Гипоталамус является важным органом тела человека, помогающим поддерживать его баланс, температуру, вес, количество жидкости, и кровяное давление. Тяжелое расстройство функции гипоталамуса может привести к летальному исходу.

При симптомах, связанных с нарушениями в работе гипоталамуса, важно вовремя обратиться за медицинской помощью, чтобы предотвратить повреждение мозга и серьезные осложнения.

Видео на тему

Подписывайтесь на наш Телеграмм канал @zdorovievnorme

Центральные отделы эндокринной системы (гипофиз и гипоталамус) регулируют деятельность периферических желез внутренней секреции, постоянство внутренней среды (гомеостаз), а также процессы поведения, родов, лактации, роста и развития организма.

Гипофиз выделяет в кровь тропные гормоны (тиреотропин, адренокортикотропин, соматотропин, лютропин и фоллитропин). Гипоталамус секретирует окситоцин, вазопрессин, либерины (соматолиберин, гонадолиберины, пролактолиберин, тиролиберин, меланолиберин) и статины (соматостатин, меланостатин, дофамин).

Гипофиз расположен внутри турецкого седла (костного ложа). Его вес у взрослых составляет около 500 мг. В диаметре гипофиз достигает 10–13 мм. Масса и размеры органа у женщин больше, чем у мужчин. Анатомически в железе выделяют аденогипофиз и нейрогипофиз.

Гипоталамус является частью промежуточного мозга. Его масса у взрослого человека составляет около 3–5 г. В структуре гипоталамуса выделяют 32 ядра (групп клеток) и межъядерные зоны. Железа состоит из трех анатомических областей: передней, средней и задней.

Гипоталамусу принадлежит руководящая роль в системе центральных эндокринных органов.

Болезни, связанные с патологией гипофиза и гипоталамуса подразделяют на:
· патологии с пониженной гормональной функцией;
· патологии с избыточной гормональной функцией;
· патологии с нормальным уровнем гормонов.

Заболевания с низкой гормональной функцией гипофиза (вторичные) и гипоталамуса (третичные) – это гипопитуитаризм разной этиологии.

Выделяют:
· вторичный гипотиреоз (связан с недостатком тиреотропина);
· третичный гипотиреоз (связан с недостатком тиреолиберина);
· вторичный гипогонадизм (связан с недостатком лютропина и фоллитропина);
· третичный гипогонадизм (связан с недостатком гонадолиберинов);
· гипофизарный нанизм (связан с недостатком соматотропина);
· несахарный диабет (связан с недостатком вазопрессина);
· вторичная надпочечниковая недостаточность (связана с недостатком адренокортикотропина).

Избыток гормонов гипофиза и гипоталамуса приводит к:
· вторичному тиреотоксикозу (вызван избытком тиреотропина);
· третичному тиреотоксикозу (вызван избытком тиреолиберина);
· гиперпролактинемии (вызвана избытком пролактина);
· болезни Иценко - Кушинга (вызвана избытком адренокортикотропина);
· акромегалии (вызвана избытком соматотропного гормона);
· синдрому Пархона (вызван неадекватной секрецией вазопрессина).

Нормальный уровень гормонов гипофиза и гипоталамуса может длительно сохранятся при не эндокринных заболеваниях этой области.

К таким болезням относят:
· гормонально-неактивные аденомы гипофиза;
· гормонально-неактивные аденомы гипоталамуса;
· краниофарингиомы;
· редкие опухоли гипоталамо-гипофизарной области (глиомы, липомы, лимфомы, саркомы и др.);
· диссеминированный инфекционный процесс;
· диссеминированные системные заболевания.

Если процесс повреждает большой объем ткани гипофиза и гипоталамуса, то у пациента может развиваться несахарный диабет, гиперпролактинемия, аденогипофизарная недостаточность разных форм.

Дисфункция гипоталамуса - симптомокомплекс, выражающийся в полигландулярной дисфункции с нарушением обменных и трофических процессов, менструального цикла и сопровождающийся нарушениями сердечнососудистой и нервной систем.

СИНОНИМЫ

Диэнцефальные синдромы, нейроэндокринная дисфункция, гипоталамическая дисфункция.

КОД ПО МКБ-10
Е23.3 Дисфункция гипоталамуса, не классифицированная в других рубриках.
Е24.8 Другие состояния, характеризующиеся кушингоидным синдромом.
G93.2 Доброкачественная внутричерепная гипертензия.
G93.4 Энцефалопатия неуточнённая.
I67.4 Гипертензивная энцефалопатия.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Известно, что дисфункция гипоталамуса развивается у девочек чаще, чем у юношей (131,3 и 61,5 на 1000 человек соответственно) и встречается у 20–32% девушек с нарушениями менструального цикла.

ПРОФИЛАКТИКА

Нормализация массы тела. Своевременная санация очагов инфекции, повышение адаптивных возможностей организма, нормализация режима сна и отдыха, дозированные физические нагрузки.

СКРИНИНГ

Для диагностики гипоталамической дисфункции в условиях профилактических осмотров можно применить метод суммарной оценки числовых значений симптомов заболевания у девочек с нарушениями менструального цикла, представленных в табл. 17-3. Девочка, у которой суммарный коэффициент клинических признаков превышает 1,1, должна быть направлена для углублённого обследования и уточнения диагноза.

Таблица 17-3. Балльная оценка основных симптомов дисфункции гипоталамуса у девочек с нарушениями менструального цикла*

Клинические симптомы	Коэффициент
Ожирение (индекс массы тела 30 и более)	0,7
Полосы растяжение кожи белого цвета	0,3
Полосы растяжение кожи бордового или розового цвета	0,7
Гирсутизм	0,4
Увеличение щитовидной железы	0,3
Головные боли	0,6
Головокружения и обмороки	0,3
Повышенная утомляемость, слабость	0,4
Сонливость	0,2
Потливость	0,2
Раздражительность, плаксивость, снижение настроения	0,1
Повышенный аппетит, булимия	0,1
Колебания АД	0,1
Субфебрилитет	0,5
Гиперпигментация кожи	0,2

* Симптомы выражены в коэффициентах.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Целесообразно использовать следующую классификацию дисфункции гипоталамуса (гипоталамического синдрома пубертатного периода):

• по этиологии:
  -первичная (возникшая вследствие травм и нейроинфекций);
  -вторичная (связанная с ожирением);
  -смешанная;
• по клиническому течению:
  -с преобладанием ожирения;
  -с преобладанием симптомов гиперкортицизма (гипекортизолизма);
  -с преобладанием нейроэндокринных расстройств;
  -с преобладанием нейроциркуляторных нарушений;
• по тяжести течения заболевания:
  -лёгкая;
  -средняя;
  -тяжёлая;
• по характеру течения процесса:
  -прогрессирующая;
  -регрессирующая;
  -рецидивирующая.

ЭТИОЛОГИЯ

Среди этиологических факторов гипоталамического синдрома пубертатного периода особенное значение уделяют неблагоприятному воздействию на ребёнка следующих факторов:

• внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода;
• родовые травмы;
• гестозы, сопровождающиеся фетоплацентарной недостаточностью и угрозой прерывания беременности;
• длительно существующие очаги инфекции (хронические тонзиллит, бронхит, ОРВИ).

Среди факторов, предрасполагающих к развитию дисфункции гипоталамуса, наиболее значимые:

• ожирение;
• раннее половое созревание;
• нарушение функции щитовидной железы.

К пусковым механизмам развития этого состояния относятся:

• психотравмирующие ситуации;
• сотрясения мозга;
• беременность;
• воздействие факторов среды, особенно в критические периоды жизни человека, в том числе в пубертатный период, у
  девочек с врождённой или конституциональной недостаточностью гипоталамуса.

ПАТОГЕНЕЗ

Гипоталамическую дисфункцию рассматривают как дезорганизацию функциональных систем, находящихся под контролем лимбикоретикулярного комплекса, к которому относятся: ретикулярная формация, гипоталамус, таламус, миндалевидное тело, гипокамп, перегородка, некоторые ассоциативные зоны коры больших полушарий. Причины и патогенез этих нарушений до конца не изучены. Единой точкой зрения учёных является представление о полиэтиологичности развития заболевания у подростков с конституциональной или врождённой недостаточностью
гипоталамуса. Широкий спектр симптоматики, развивающейся при дисфункции гипоталамуса, объясняется, в первую очередь, обширными функциями гипоталамуса, к которым относится непосредственный контроль за секрецией люлиберинов, и, опосредованно, за активностью желёз внутренней секреции, метаболическими изменениями, функцией вегетативной нервной системы, температурной регуляцией, эмоциональными реакциями, половым и пищевым поведением и др. В результате декомпенсации регулирующей активности гипоталамических структур нарушается секреция ГнРГ и гонадотропных гормонов гипофиза и, как следствие, синтез гормонов периферическими железами. Кроме того, возникают вегетативнососудистые нарушения, реже мотивационные и эмоциональные расстройства, а также метаболические изменения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления гипоталамической дисфункции весьма разнообразны как по сочетанию симптомов, так и по интенсивности их проявления.

Ведущие признаки:

• ожирение;
• наличие багровых полос растяжения на коже (стрии);
• вегетативные нарушения:
  -головные боли напряжения или по типу мигрени;
  -колебания уровня АД и ортостатические коллапсы;
  -гипергидроз;
  -повышенная утомляемость;
  -головокружения (иногда);
• нарушения менструального цикла от маточных кровотечений до олиго и аменореи;
• гирсутизм;
• нарушения сна;
• эмоциональная лабильность, раздражительность, склонность к депрессиям.

Выраженность перечисленных симптомов зависит от тяжести поражения гипоталамических структур.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Следует обратить внимание на особенности течения беременности и родов у матери, в частности гипоксию, гипотрофию, переношенность, и другие факторы, способствующие нарушению функции гипоталамических структур мозга плода. Необходимо также выяснить наличие у близких родственников ожирения, сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, склонностей к вегетососудистой дистонии.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Физическое развитие детей характеризуется высоким ростом и увеличением индекса массы тела с начала пубертатного периода. Почти у трети больных тенденцию к ожирению отмечают с детства. Частые признаки гипоталамической дисфункции - белые и розовые стрии на коже различной степени выраженности, у 21% девушек наблюдают гирсутизм.

Гиперпигментацию кожи в области подмышечных впадин, на шее и локтях обнаруживают у 19% пациенток, увеличение щитовидной железы до 1–2й степени отмечают у 34% обследованных.

Течение полового созревания у девочек характеризуется ранним его началом (9–10 лет) и быстрой прибавкой массы тела на фоне быстрого роста тела в длину. Возраст менархе колеблется от 9 до 12 лет. У подавляющего большинства пациенток нарушения менструального цикла зафиксированы через 6 месяцев – 2,5 года после начала менструаций, в основном совпадая с возрастом 14–16 лет. Оценка темпов полового созревания позволила констатировать более раннее и быстрое половое развитие девочек с гипоталамической дисфункцией по сравнению со сверстницами.

Гинекологическое исследование констатирует правильное развитие половых органов, в то же время почти у половины подростков отмечают гиперпигментацию кожи промежности и внутренней поверхности бёдер. Состояние, размеры и расположение внутренних половых органов, как правило, не отличаются от возрастной нормы.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Определение в сыворотке крови уровней ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона, эстрадиола, ДГЭАС, кортизола, ТТГ, Т3, свободного Т4, при необходимости - АКТГ, СТГ, АТ к тиреоидной пероксидазе. По показаниям изучают суточные ритмы секреции ЛГ, пролактина, кортизола.
• Биохимические показатели крови, характеризующие состояние липидного, углеводного и белкового обмена.
• Определение уровня глюкозы в сыворотке крови, взятой натощак. При нормальном уровне глюкозы проведение глюкозотолерантного теста с гликемической нагрузкой, а при повышенном содержании - с пищевой нагрузкой.
• Определение содержания в суточной моче метаболитов половых стероидов.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• рентгенография черепа с проекцией на турецкое седло, кистей рук и лучезапястных суставов с определением костного возраста;
• электроэнцефалография, эхоэнцефалография, доплерометрия сосудов головного мозга;
• УЗИ органов малого таза, щитовидной железы и надпочечников;
• МРТ головного мозга, в частности гипофизарногипоталамической области, с контрастом.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с болезнью и синдромом Иценко–Кушинга, опухолью головного мозга. Кроме того, гипоталамическую дисфункцию следует дифференцировать с обменноэндокринными расстройствами на фоне инсулинорезистентности.

Дифференциальная диагностика базируется на дополнительных методах исследования: МРТ головного мозга и надпочечников, на результатах изучения суточного ритма гормонов и гормонального статуса в условиях гормональных проб, биохимических показателях крови.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При наличии или подозрении на дисфункцию щитовидной железы, надпочечников или признаков гиперинсулинемии необходима консультация эндокринолога, а в случае проявлений вегетативной дисфункции, термоневроза - невропатолога. При выявлении аденомы гипофиза потребуется консультация нейрохирурга.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Дисфункция гипоталамуса, не классифицированная в других рубриках.
Другие состояния, характеризующиеся кушингоидным синдромом.
Доброкачественная внутричерепная гипертензия.
Энцефалопатия неуточненная.
Дисфункция гипоталамуса. Обильные менструации в пубертатном периоде. Ожирение.
Дисфункция гипоталамуса. Гипертензивная энцефалопатия. Вторичная аменорея. Ожирение.
Дисфункция гипоталамуса. Первичная олигоменорея. Избыток андрогенов. Ожирение.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Нормализация функции центральных регулирующих механизмов репродуктивной системы, нормализация обменных изменений, восстановление (формирование) регулярного менструального цикла.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 6 месяцев, необходимость подробного обследования суточных ритмов гормонов, изучение гормонального фона в условиях гормональных проб, необходимость комплексной интенсивной терапии, особенно больным с выраженной соматической (эндокринной и неврологической) симптоматикой.

Прогрессирование заболевания.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• санация очагов инфекции;
• нормализация режима сна и отдыха;
• диета и нормализация массы тела (с последующим закреплением достигнутого эффекта не менее чем 6 месяцев);
• иглорефлексотерапия;
• физиотерапия (эндоназальный электрофорез кальция, гальванизация воротниковой зоны по Щербаку и др.);
• бальнеотерпия.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

а) назначение ЛС, улучшающих мозговое кровообращение и биоэлектрическую активность головного мозга:
-карбамазепин (0,2) внутрь 1/2 таблетки в день 3–4 нед, затем 1/2 таблетки на ночь 4–6 нед и 1/4 таблетки на ночь 4–6
нед или
-фенитоин 1/2 таблетки в день 3–4 недели (длительность и дозу препарата подбирают с учётом динамики
электроэнцефалограммы 1 раз в 20–30 дней);
-гинкго билоба листьев экстракт внутрь по 1 таблетке 3 раза в день, 1–2 мес или
-пирацетам внутрь по 1 таблетке 2 раза в день, 1 мес;

б) дегидратирующая терапия:
-спиронолактон внутрь 25–50 мг 1 раз в день, 2–4 нед или
-ацетазоламид внутрь по 1 таблетке 2 раза в день, 3–4 нед (преимущественно у больных с внутричерепной
гипертензией);

в) витаминотерапия:
-пиридоксин в/м 1,0 1 раз в день, 15 инъекций каждые сутки,
-тиамин в/м 1,0 1 раз в день, 15 инъекций каждые сутки,
-поливитамины внутрь по 1 драже 2 раза в день, 1 мес;

г) гормонотерапия:
-дидрогестерон внутрь по 10 мг 2 раза в день с 16го дня менструального цикла 10 дней 1–6 мес или
-прогестерон по 100 мг 3 раза в день с 16го дня менструального цикла 10 дней с целью профилактики кровотечений;
-микродозированные КОК.
–этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 раз в день с 1го по 21й день менструального цикла, 3–6 мес.
–этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 раз в день с 1го по 21й день менструального цикла, 3–6 мес,
обычно при формирующихся ПКЯ.

д) фитотерапия:
-Циклодинон©, содержащий 40 мг активного вещества Agnus castus, назначается по 40 капель или 1 таблетке утром один
раз в день.*

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Не применяется.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

2–3 недели в течение стационарного периода лечения или проведения интенсивной терапии в амбулаторных условиях.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Больные с различными нарушениями менструального цикла и гипоталамической дисфункцией должны регулярно, почти постоянно наблюдаться и получать поддерживающие курсы терапии, интенсивность и частота которых зависит от течения заболевания

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Строгое соблюдение режима сна и отдыха, диета, дозированные физические нагрузки для стабилизации нормальной массы тела, регулярное наблюдение у лечащего врача и выполнение всех его назначений. Консультация у лечащего врача в случаях любых отклонений от привычного состояния здоровья, помимо запрограммированных посещений.

ПРОГНОЗ

Длительное, упорное течение, с рецидивами. При длительном (не менее 0,5–1 года) лечении восстановление менструального цикла возможно у 60% пациентов. Прогностически неблагоприятные признаки - прогрессирование гирсутизма и инсулинорезистентности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Брин И.Л. Клиниконеврологические особенности девушекподростков с нарушением менструального цикла / И.Л. Брин // VIII съезд неврологов России. - Казань, 2001. - С. 7–8.
Заболевания вегетативной нервной системы: Рукво для врачей / Под ред. А.М. Вейна. - М.: Медицина, 1991. - 624 с.
Неврология для врачей общей практики / Под ред. А.М. Вейна. - М.: Эйдос Медиа, 2001. - 504 с.
Arroyo A. Inappropriate gonadotropin secretion in polycystic ovary syndrom - influence of adiposity / A. Arroyo, G.A. Laughlin, A.J.Morales // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1997. - Vol. 82, N 11. - P. 3728–3733.
Neurological approach to the therapy of menstrual function disorders in girls with diencephalic syndrome / I.L. Brin, K.K. Bakhteev,I.S. Dolzhenko, T.S. Mizerova // VIII European Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology. - Prague, 2000. - P. 53.
Dock A.M. Obesity a threat to Public Health / A.M. Dock // Research the future2002. - Huddingle Univ. Hosp. - 2002. - P. 12–14.
Knobel E. The neuroendocrin control of the menstrual cycle / E. Knobel // Resent prog. Horm. Res. - 1980. - Vol. 36. - P. 53–88.
Tanaka K. Disorders of gonodal fanction in hypothalamic pituitary diseases / K. Tanaka, M. Toriumi, Y. Shinohara //NiponRinsho. - 1997. - Vol. 55, N 11. - P. 2969–2973.

Болезни, поражающие гипоталамус и гипофиз, могут проявляться симптомами как со стороны эндокринной системы, так и других систем организма.

Гипоталамус. Масса гипоталамуса человека составляет примерно 4 г.

Нарушения его функции проявляются только при двустороннем поражении. Опухоли этой локализации растут, как правило, медленно. Они могут достигать больших размеров, прежде чем про­явятся симптомы болезни. Наряду с признаками гнпошггуитаризма и дисфункции гипота­ламуса развиваются симптомы гидроцефалии или очаговых мозговых нарушений, что подчас делает клиническую картину очень запутанной.

Гипоталамус влияет на функции как эндокринной, так и неэндокринной систем орга­низма. Гпноталамнческая регуляция гипофиза обсуждалась ранее. К неэндокринным фун­кциям, находящимся под влиянием гипоталамуса, относятся следующие. -

1. Потребление калорий и пищевое поведение. Базальная область гипоталамуса не­обходима для поддержания стабильной массы тела. Вентромедиалыюе ядро у част уст в создании чувства насыщения, латеральный гипоталамус - чувства голода. Поврежде­ние вентромеднального ядра обычно сопровождается гипоталамическим ожирением. Это ожирение связано, по-видимому, с перенастройкой установочной точки для массы тела. Пока масса не достигнет новой установочной точки, отмечается выраженная гиперфа- гия, обусловленная, возможно, быстрым опустошением желудка. После достижения этой точки больные часто начинают есть реже и меньше. Повреждения латерального гипота­ламуса могут сопровождаться афагией. К другим факторам, влияющим на пищевое по­ведение, относятся гипотиреоз и недостаточность надпочечников, при которых снижает­ся аппетит.

2. Регуляция температуры. В переднем гипоталамусе находятся чувствительные к теп­лу и холоду нейроны, которые реагируют на изменения локальной и окружающей темпе­ратуры. Задний гипоталамус генернруетенгналы, необходимые для теплоотдачи. Повы­шение температуры тела при инфекционных заболеваниях определяется гипоталамусом. Фагоцитирующие клетки, присутствующие во всех частях туловища, продуцируют нн- терлейкин-1 (эндогенный пироген), который стимулирует продукцию простагландина Ег передним гипоталамусом. Простагландин Е2 сдвигает установочную точку для тем­пературы тела вверх, что обусловливает сохранение тепла (например, вазоконстрикцию) и увеличение теплопродукции (например, дрожание мышц) до тех пор, пока температу­ра крови и ядра не будет соответствовать новому положению установочной точки в ги­поталамусе.

При заболеваниях гипоталамуса регуляция температуры может нарушаться. Редким следствием диффузного поражения гипоталамуса является гипотермия. Может иметь мес­то пароксизмальная гипотермия с потоотделением, гиперемией и снижением температуры тела; при острых патологических процессах, таких как кровоизлияние в III желудочек, наблюдалась стойкая гипертермия без тахикардии. Поражения заднего гипоталамуса обыч­но обусловливают пойкилотермию (изменение температуры тела больше чем на I ”С при изменении температуры окружающей среды). Изредка возникает пароксизмальная гипер­термия с приступами потрясающего озноба, резким повышением температуры и наруше­нием вегетативных функций. Важно помнить, что лихорадка или гипотермия могут быть следствием недостаточности надпочечников и что гипотермия может быть связана и с ги­потиреозом.

3. Цикл сон - бодствование. В переднем гипоталамусе расположен центр сна; пов­реждение этой области приводит к бессоннице. Задний гипоталамус обеспечивает про­буждение и сохранение состояния бодствования; разрушение заднего гипоталамуса вслед­ствие ишемии, энцефалита или травмы может сопровождаться повышенной сонливостью с сохранением возможности пробуждения. Более обширные повреждения, захватываю­щие ретикулярную формацию ростральной части среднего мозга, вызывают кому (см. гл. 21).

4. Память и поведение. Повреждения вентромедиалыюго гипоталамуса и премамми- лярной области приводят к потере кратковременной памяти, часто в сочетании с корса- ковским синдромом. Долговременная память обычно не страдает. Повреждения гипота­ламуса могут сопровождаться также типичной картиной деменции. При вентромедиаль- ных повреждениях возникают приступы ярости, тогда как при разрушении латерального гипоталамуса - состояние апатии.

5. Жажда. Гипоталамус является центром продукции АВП и регуляции жажды пос­редством изменения осмоляльности плазмы. При повреждении гипоталамуса могут иметь место нарушения чувства жажды; изредка возникает первичная полидипсия без несахар­ного диабета.

6. Функция автономной нервной системы. Передний гипоталамус стимулирует пара­

симпатические пути, задний - симпатические. В редких случаях возникает диэнцефаль- кая эпилепсия, проявляющаяся приступами гиперактивности автономной нервной систе­мы.

Диэнцефальный (гипоталамический) синдром у детей, характеризующийся истощени­ем, гиперкинезом и неадекватными психическими реакциями, часто с оптимистической окраской, обычно является следствием инвазивных опухолей переднего и базального ги­поталамуса. Большинство таких детей погибают до 2-летнего возраста, но у выживших клиническая картина меняется, и в ней преобладают повышение аппетита с ожирением, раздражительность или приступы ярости.

Как правило, медленно растущие опухоли чаще обусловливают деменцию, наруше­ния потребления пищи (ожирение или истощение) и дисфункцию эндокринной системы. Острые деструктивые процессы чаще сопровождаются комой или нарушениями автоном­ной нервной системы.

К болезням переднего гипоталамуса относят краниофарингиомы, глиомы зрительных нервов, менингиомы гребня основной кости, гранулематозные заболевания (в том числе саркоидоз), герминомы и аневризмы внутренних сонных артерий. В гипоталамус могут прорастать также супраселлярные аденомы гипофиза и менингиомы бугорка турецкого седла. Повреждения заднего гипоталамуса обусловливаются глиомами, гамартомами, эпен- димомами, герминомами и тератомами.

Преждевременное половое созревание, особенно у мальчиков, часто связано с «пинеа- ломами», что породило представление о значении эпифиза -в регуляции секреции гонадо­тропинов. Однако эти «пинеаломы» на самом деле являются герминомами, и преждевре­менное половое созревание обусловливается, по-видимому, эктопической секрецией ХГЧ этими опухолями, а не влиянием на гипофизарные гонадотроиины.

Краниофарингиомы. Краниофарингиомы развиваются из остатков кармана Ратке. Большинство таких опухолей располагается супраселлярно, но примерно 15% - в пределах турецкого седла. Они целиком или частично состоят из кист, нередко содержат кальций и выстланы слоистым чешуйчатым эпителием. Хотя считается, что краниофарин­гиомы - это болезнь детского возраста, 45% больных к моменту установления диагноза оказываются старше 20 лет. а 20% - старше 40 лет.

Примерно у 80% детей симптомы повышения внутричерепного давления с головными болями, рвотой и отеком сосков зрительных нервов обусловлены гидроцефалией. Потеря зрения и сужение полей зрения встречаются в 60% случаев. Иногда дети отличаются низко- рослостью (7-40%), но чаще у них наблюдают отставание костного возраста. Примерно в 20% случаев отмечают запаздывание полового развития, а в ряде случаев - несахарный диабет.

Примерно 80% взрослых больных жалуются на ухудшение зрения, и еще у 10% зри­тельные нарушения выявляют при тщательном обследовании. Отек зрительного нерва об­наруживают примерно у 15% взрослых больных. Около 40% страдают головными болями, 25% - расстройствами психики или изменениями личности, 25% - гипогонадизмом. Ги­перпролактинемия отмечается у 30-50% больных, но уровень пролактина редко превы­шает 100- 150 нг/мл. Могут иметь место также несахарный диабет (15%), увеличение мас­сы тела (15%) и пангипонитунтаризм (ТА). В редких случаях содержимое кисты изливается в спинномозговую жидкость, давая картину асептического менингита.

У большинства больных и некоторых взрослых с краииофарингиомой при рентгено­скопии черепа обнаруживают супраселлярную кальцификацию (см. рис. 321-14) в виде хлопьев, гранул или криволинейных отложений. Однако при КТ-сканировании кальци­фикацию выявляют н у большинства взрослых больных. Гипоталамичсские герминомы также могут подвергаться кальцификапии. К рентгенологическим признакам, помимо каль­цификации, относятся увеличение турецкого седла и последствия повышения внутриче­репного давления, которые имеются у 90% детей и 60% взрослых больных.

Относительно лечения больных с краииофарингиомами мнения расходятся. Многие рекомендуют полное удаление опухоли, тогда как другие предлагают биопсию и частич­ную их резекцию с последующим обычным облучением. У больных с опухолями диамет­ром менее Змм прогноз более благоприятный.

О н у х о л и из зародышевых клеток. Герминомы возникают кзади или кпе­реди от III желудочка (супра- и интраселлярно) в обоих местах (см. также гл. 297). Герми­номы (называемые также атипичными тератомами) ранее путали с паренхиматозными опухолями эпифиза (пнпеаломами); при их расположении кпереди от III желудочка они назывались «эктопическими нннсаломамн». Гсрмшюмы часто инфильтрируют гипотала­мус и иногда метастазируют в СМЖ или отдаленные области.

Большинство больных страдают нссахарным диабетом в сочетании с недостаточностью передней доли гипофиза той или иной степени. У мальчиков может наблюдаться прежде­временное половое развитие, вероятно, вследствие продукции этими опухолями ХГЧ. Часто встречаются диплопия, головная боль, рвота, летаргия, похудание и гидроцефалия. Опу­холи обычно начинают расти в детском возрасте, но могут диагностироваться впервые после достижения больным половой зрелости. Так как герминомы обладают высокой ра­диочувствительностью, раннее их выявление приобретает особую важность. При располо- женин опухоли кпереди от III желудочка часто удается произвести биопсию транесфенои- лальным путем. Получить биопгат опухолей, располагающихся в области эпифиза, труд­нее, что побуждает некоторых авторов рекомендовать эмпирическую лучевую терапию или химиотерапию, тогда как другие предпочитают хирургическую биопсию и резекцию с последующим облучением или химиотерапией. Герминомы несеминомного типа могут продуцировать ХГЧ н/нлн и-фетопротенн, тогда как чистые ссминомы редко продуциру­ют опухолевые маркеры (см. гл. 297).

Аденомы гипофиза. На долю аденом гипофиза приходится примерно 10-15% всех внутричерепных новообразовании. Они могут нарушать соотношение гормонов передней доли гипофиза, прорастать в окружающие ткани или вызывать синдромы избытка гормо­нов. Иногда они диагностируются случайно при рентгенологическом исследовании че­репа.

Патологические изменении. На протяжении многих лет классификация опухолей ги­пофиза основывалась на результатах их окрашивания гематоксилином и эозином. Разли­чают базофильные, ацидофильные и хромофобные опухоли. Кортикотроиные аденомы, как правило, базофильны: плотно гранулированные опухоли, секретирующие пролактин, ацилофнльны: большинство пролактпном, малогранулированные ГР-сскретирующие, ТТГ- секретирующие и гонадотроиинсскретируюшие опухоли, а также несекретирующие опу­холи относят к хромофобным. Поскольку эта классификация мало что говорит о характе­ре продуцируемых гормонов, от нее отказались. Однако еще до сих пор за многими нефун­кционирующими опухолями гипофиза сохраняется название «хромофобные». Классифи­кация, основанная на иммуногистохимическом окрашивании, позволяет идентифициро­вать и локализовать отдельные гормоны. Кроме того, опухоли гипофиза можно классифи­цировать в соответствии с характером секретируемых гормонов по результатам определе­ния последних в сыворотке крови.

С другой стороны, классификация опухолей гипофиза может основываться на их раз­мерах и инвазивных свойствах. Опухоли 1 стадии - это микроаденомы (менее 10 мм в диаметре); появление их может сопровождаться гиперсскрецией гормонов, но не вызывать гипопитуитаризма и не создавать структурных проблем. Опухоли 11 стадии - это макро­аденомы (более 10 мм) с супраселлярным распространением или без него. Опухоли III ста­дии - тоже макроаденомы, локально инвазнрующие дно турецкого седла и способные вызывать его увеличение, распространяясь супраселлярно. Опухоли 1У стадии - инвазив­ные макроаленомы, вызывающие диффузное разрушение турецкого седла независимо от супрасселярного распространения. Недостаток этой системы классификации заключается в том, что не все гипофизарные опухоли точно соответствуют одной из стадий. Трудно, например, разграничить истончение дна турецкого седла (стадия II) и его эрозию (стадия III).

Эндокринные проявления. Избыточную продукцию гормонов передней доли гипофиза предполагают, исходя из клинических признаков, а затем уже подтвержда­ют лабораторными исследованиями (табл. 321 -5). Наиболее часто встречающимися секре­торными опухолями гипофиза являются пролактиномы. Они вызывают галакторею и ги- погонадизм, включая аменорею, бесплодие и импотенцию. Следующее по частоте распрос­траненности место занимают ГР-секретирующие опухоли, вызывающие акромегалию и гигантизм. Далее следуют кортикотропные аденомы (АКТГ-секретирующие). обусловли­вающие избыток кортизола (болезнь Кушинга). Реже всего встречаются аденомы гипофи­за, секретирующие гликопротеидные гормоны (ТТГ, ЛГ или ФСГ)- ТТГ-секретирующие аденомы лишь в редких случаях служат причиной гипертиреоза. Парадоксально, что у большинства больных с гонадотропинсекретирующими опухолями отмечают гипогона- Д113М.

Примерно у 15% больных с опухолями, направляемых на операцию, аденомы секрети- руют не один, а несколько гипофизарных гормонов. Чаше всего встречается комбинация ГР и пролактнна, нередко комбинируется также гиперсекреция ГР и ТТГ, ГР. пролактннц и ТТГ, А КТГ и иролактина. В большинстве таких опухолей содержатся клетки одного типа. секретирующие ера-у два гормона (одноморфные опухоли), но в некоторых опухолях при­сутствую!” клетки двух или нескольких типов, при тгом клетки каждого типа продуцируют по одному гормону (полиморфные опухоли).

Пролактиномы у женщин и кортикотропные аденомы у женщин и мужчин обычно диагностируют еще на стадии микроаденом. Напротив, у большинства больных акроме­галией и у большинства мужчин с пролак гнномамн к моменту постановки диагноза име­ются уже макроаденомы. Опухоли, секретирующие гликопротеидные гормоны, к моменту установления диагноза обычно тоже достаточно велики.

Примерно у 25% больных, перенесших операцию, аденомы оказываются функциональ­но неактивными, хотя часть из них дает иммунологическую реакцию на гипофизарные гормоны. В некоторых случаях, особенно при гонадотропинсекретируюших опухолях. гормональная активность остается нераспознанной. Часть «нефункционирующих» опу­холей гипофиза, равно как и некоторые функционирующие, сскретируют неполные моле­кулы гликопротеидных гормонов, чаще всего альфа-субъединицу. Избыток альфа-субъ- еднниц нередко обнаруживают у больных с ТТГ-секретирующими аденомами, а у боль­ных с гонадотропинсекретирующими опухолями может иметь место гиперсекреция бета- субъединицы ФСГ.

Нуль-клеточные опухоли (в которых при иммуноокрашивании специфические гормо­ны не выявляются), как правило, к моменту установления диагноза имеют большие разме­ры, поскольку отсутствие гиперсекреции гормонов исключает ранние диагностические признаки. У пожилых людей часто обнаруживают онкоцитомы - несекретирующие аде­номы гипофиза с большим количеством митохондрий.

Аденомы гипофиза иногда являются частью синдрома множественных эндокринных нсоплазий (МЭН 1) (см. гл. 334). Это доминантно наследуемое заболевание служит причи­ной аденом гипофиза, секреторных опухолей эндокринной части поджелудочной железы н гиперпаратиреоза. обусловленного генерализованной гиперплазией околощитовидных желез. При этом чаще встречаются аденомы гипофиза, секретирующие ГР и пролактин, но передки и нсфункционирующис опухоли. Наиболее часто при синдроме МЭН 1 обнаружи­ваются инсулиномы и гастриномы. Панкреатические ГРГ-секретирующиеопухоли, вызы­вающие акромегалию и гиперплазию клеток гипофиза, могут иметь поверхностное сход­ство с синдромом МЭН I.

Эффекты, связанные с массой опухолей гипофиза. Нарушение полей зрен и я. Перекрест зрительных нервов располагается спереди и сверху гипофиза и у 80% здоровых людей накрывает гипофизарную ямку; примерно у 10% перекрест на-

Таблица 321-5. Методы оценки секреции гормонов гипофиза

Недостаточность

1. Определение уровня гор­мона роста в плазме кро­ви через 1 ч

после перорального при­ема глюкозы

1. Определение уровня гормона роста в плазме крови через 30, 60 и 120 мин после одной из следующих процедур:

а) внутривенное введение обычного ин­сулина в дозе 0,1-0,15 ЕД/кг

б) пероральный прием леводопы в дозе 10мг/кг

в) внутривенное введение Е-ар1 инина в дозе 0,5 мг/кг за 30 мин

2. ? Определение ИФР-1/СМ-С

2. Определение уровня ИФР-1/СМ-С

1. Определение базального уровня пролактина в сыворотке крови

Определение ФСГ, ЛГ, тес­тостерона, бета-субъеди­ницы ФСГ, реакции ФСГнаТРГ

1. Определение уровня свободного кортизо­ла в моче

1. Определение уровня пролактина в сыво­ротке крови через 10-20 мин после од­ной из следующих процедур:

а) внутривенное введение ТРГ в дозе 200-500 мкг

б) внутримышечное введение хлорпрома- зина в дозе 25 мг

1. Определение базальных уровней Л Г и ФСГ у женщин в постклимактерическом периоде; не требуется определять у жен­щин при наличии менструаций и овуля­ций

2. Определение тестостерона, ФСГ и ЛГ у мужчин

1. Определение кортизола в сыворотке кро­ви через 30 и 60 мин после внутривенного введения обычного инсулина в дозе 0,1 -

2. Определение реакции на метоиирон по одной из следующих методик:

а) определение 11-дезоксикортизола в плазме в 8 ч утра после приема 30 мг метопирона в полночь (максимальная доза 2 г)

б) определение 17-гидроксикортикоидов в суточной моче в день приема 750 мг метопирона (каждые 4 ч 6 раз) и ни следующие сутки

в) определение 17-гидроксикортикоидов в суточной моче в день приема 501) мг метопирона (каждые 2 ч 12 раз) и ни следующие сутки

3. Супрессивный гест с большой дозой дексамс- тазона по одной из сле­дующих методик:

а) определение уровня кортизола в плазме крови в 8 м утра после перорального приема

б) определение кортизо­ла в плазме крови или 17-гидроксистероидов в суточной моче после приема 2 мг дексамста- зона каждые 6 ч 8 раз

4. Реакция на мстонирон (но той же схеме, что и при тестировании недос­таточности)

5. Реакция АКТГ плазмы на кортикотропин-рили- зинг гормон (стандарт­ной схемы нет)

1. Определение содержания натрия в сыворотке кро­ви и ее осмолялыюсти, а также осмоляльности мочи при исключении нарушений функций почек,надпочечников и щитовидной железы

2. Одновременное опреде­ление осмоляльности сы­воротки крови и уровня АВП

3. Стимуляционный тест с ЛКТГ: определе­ние уровня кортизола в плазме до внутримышечного или внутривенного введения 0,25 мг косинтропина и через 60 мин после этого

1. Сравнение осмолялыюстп мочи и сыво­ротки крови в условиях повышенной сек-

■ реции АВП

2. Одновременное определение осмоляль­ности сыворотки крови и уровня АВП

ральныс моля. Среди больных с дефектами полей зрения примерно у 9% поражен один глаз: и чаще всего это верхнегемпоральный дефект. Иногда на одном глазу зрение нару­шается по типу центральной скотомы, что имитирует внегипофизарную патологию. Ког­да аденомы гипофиза сопровождаются нарушением полей зрения, почти всегда увеличено турецкое седло.

Пар аличи глазодвигательных нервов. Аденомы гипофиза могут рас­пространяться в латеральных направлениях, прорастать кавернозные синусы и вызывать паралич глазодвигательных нервов. В таких случаях нарушений полей зрения обычно не бывает. Вовлечение в процесс Ш черепного нерва встречается чаще всего и может имити­ровать диабетическую нейропатию этого нерва, при которой реактивность зрачка, как правило, сохранена. Кроме того, при латеральном распространении аденом в процесс мо- 1уг вовлекаться IV и V черепные нервы; появляются боли и онемение областей, иннервиру­емых V нервом; отмечаются симптомы сдавления или полного пережатия сонной артерии.

Так же, как и большинство больных акромегалией, больные с крупными опухолями часто жалуются на головные боли, которые носят тупой и постоянный характер и могут усиливаться при кашле. Полагают, что они обусловлены растяжением диафрагмы турец­кого седла и иррадиируют в различные области, включая темя, а также ретробульбарную, лобно-затылочную, лобно-теменную или затылочно-шейную области.

Очень крупные опухоли гипофиза могут инвазировать гипоталамус и вызывать ги- перфагию, нарушение терморетулянии, потерю сознания и прекращение поступления гор­мональных сигналов в гипоталамус. При гипофизарных аденомах обструктивная гидро­цефалия, связанная с патологией 11! желудочка, встречается реже, чем при краннофарин- гиомах. Прорастание опухоли в височную долю может вызывать сложные частичные су­дорожные припадки; прорастание в заднюю ямку - сопровождаться нарушением стволо­вых функций, а прорастание в лобные доли - вызывать изменения психического состоя­ния и признаки потери лобных функций.

Апоплексия гипофиза. Острый геморрагический инфаркт гипофизарной аденомы служит причиной быстрого развития синдрома, включающего острую головную боль, тошноту, рвоту и помрачение сознания. Отмечаются также офтальмоплегия, нару­шения зрения и реакций зрачка и менингеальные явления. Большинство этих симптомов обусловлено прямым давлением кровоизлияния в опухоль, а менингеальные явления свя­заны с попаданием крови в СМЖ. Синдром либо развивается за 24-48 ч, либо приводит к внезапной смерти.

Апоплексия гипофиза чаще всего возникает у больных с известными соматотропными или кортикотропными аденомами, но может быть и первым клиническим проявлением опухоли гипофиза. К геморрагическому инфаркту предрасполагают антикоагуляционная и лучевая терапия. В редких случаях апоплексия гипофиза вызывает «аутогипофизэкто- мию» с исчезновением клинических симптомов акромегалии, болезни Кушинга или ги- перпролактинсмии (своего рода «излечение»). Частым следствием является гипопитунта- ризм; хотя в острой фазе синдрома при однократном определении уровня гормонов ре­зультаты могут быть нормальными, концентрация кортизола и половых стероидов снижа­ется в ближайшие дни, а за несколько недель снижается и уровень тироксина. В редких случаях развивается несахарный диабет.

Апоплексию гипофиза следует отличать от разрыва аневризмы; нередко в такой ситуации требуется ангиография. Больные с острой апоплексией гипофиза требуют наблюдения нейрохирурга. Иногда может возникнуть необходимость в неотложной декомпрессии гипофиза, которую производят, как правило, транесфеноидальным путем.

Лечен невольных с аденомами гипофиза. Лечение больных с аденома­ми гипофиза должно быть направлено на необратимую ликвидацию гиперсскреции гор­монов, не вызвав при этом гипопитуитаризма, и привести к уменьшению или полному исчезновению опухолевой массы, не создав дополнительной патологии и не увеличив смер­тность. Лечение по поводу микроаденом может соответствовать всем этим требованиям, тогда как в случае макроаденом лечение бывает менее удовлетворительным. При рассмот­рении плана лечения крайне важно сопоставить опасность, связанную с собственно опу­холью, с опасностью осложнений, к которым может привести лечение. Независимо от раз­меров опухоли лечение не должно приносить больше вреда, чем само заболевание. Потен­циально смертельные болезни, такие как болезнь Кушинга или акромегалия, могут требо­вать более агрессивных методов лечения, чем, например, пролактиномы.

Медикаментозная терапия. В настоящее время препаратом выбора при лечении больных с мнкропролактшюмами (если лечение вообще требуется) является аго­нист дофамина бромкримтин. Это соединение снижает гиперпролактинемию практически у всех больных с микропролактиномами. Однако прекращение его приема сопровождает­ся обычно восстановлением исходного уровня пролактина. Неясно, влияет ли лечение бром- кринтином на успех последующей хирургической операции.

Побочные эффекты бромкриптина - тошноту, раздражение желудка и постуральную гипотензию - можно свести к минимуму, если прием начать с низких доз препарата (1,25 мг) вместе с пищей; при этом больной должен находиться в постели. Другие побоч­ные эффекты включают головную боль, утомляемость, спазмы в животе, отек слизистой оболочки носа и запор. Дозы бромкриптина постепенно увеличивают до всего 2,5 мг дваж­ды в день.

Бромкриптин эффективен также при более крупых пролактинсекретирующих макро­аденомах. В таких случаях он снижает уровень пролактина почти у 90% больных, но не до нормального уровня. Примерно у 50% больных размеры опухоли сокращаются наполови­ну и более, а дефекты зрения могут исчезать полностью. Уменьшение размеров опухоли иногда сопровождается исчезновением симптомов гипопитуитаризма. В редких случаях уменьшение размеров гигантских аденом под действием бромкриптина вызывает внутри­черепное кровоизлияние с разрушительными последствиями. К сожалению, после отмены бромкринтииа рост макроаденом обычно возобновляется. При шинировании беременности или в тех случаях, когда бромкриптин не устраняет эффектов, связанных с массой опухоли, часто возникает необходимость в других методах лечения (хирургическая операция или облучение).

Бромкриптин можно использовать в качестве полезного дополнительного средства для лечения больных с акромегалией, особенно при наличии сопутствующей гиперпролакти­немии. Концентрация ГР редко возвращается к норме, но симптомы болезни становятся менее выраженными, а размер опухоли уменьшается. О применении бромкриптина при акромегал_ии следует подумать, когда уровень ГР у больного, перенесшего хирургическую операцию, остается повышенным, а также в том случае, если больной ожидает результатов лучевой терапии. Бромкриптин неэффективен по отношению к нефункционирующим хро­мофобным аденомам: размер опухоли не уменьшается даже при использовании высоких доз-препарата.

При лечении больных с крупными пролактиномами, нечувствительными к действию агонистов дофамина, можно применять тамоксифен. Имеются сообщения о ремиссии кор- тикотропных аденом у отдельных больных, получавших антагонист серотонина ципро- гептадин.

Хирургическое лечение. Транссфеноидалыюе хирургическое удаление мик­роаденом гипофиза - безопасный метод лечения, нормализующий секрецию гормонов. Это наблюдается уже в течение первых суток у 75% пациентов с болезнью Кушинга, обус­ловленной гипофизарной микроаденомой, акромегалией при концентрации ГР менее 40 нг/мл и микропролактиномами при концентрации пролактина в сыворотке менее 200 нг/мл. По данным разных клиник, начальная эффективность такой операции колеблется от 50 до 95%. К сожалению, после первоначального снижения уровня пролактина в после­дующие 3-5 лет гиперпролактинемпя восстанавливается примерно у 17%, а через 5-10 лет - почти у 50% больных. Частота рецидивов после операции по поводу акромегалии и болезни Кушинга определена менее четко.

Смертность при транесфеноидальных операциях по поводу микроаденом гипофиза составляет 0,27%, а осложнения возникают примерно в 1,7% случаев (по результатам 2600 операций). Большинство осложнений характеризуется истечением спинномозговой жид­кости через нос, параличом глазодвигательных нервов и потерей зрения.

При крупных секретирующих опухолях операции на гипофизе менее эффективны. У больных с уровнем пролактина в сыворотке выше 200 нг/мл или уровнем ГР выше 40 нг/мл концентрация гормонов после операции нормализуется лишь в 30% случаев. Операция эффективна примерно у 60% пациентов с болезнью Кушинга, обусловленной кортико- тропной макроаденомой. Частота рецидивов при таких макроаденомах после хирургичес­кой ремиссии неизвестна: в случае пролактинсекретирующих опухолей частота рецидивов гиперпролактинемии составляет 10-80%.

Эффекты массы крупных опухолей также с трудом устраняются с помощью только оперативного лечения. В тех случаях, когда операция была единственным методом, сим­птомы болезни в течение 10-летнего периода возобновились у 85% больных. При сочета­нии операции с лучевой терапией частота рецидивов за 10 лет составила 15%.

Смертность при операциях по поводу макроаденом составляет около 0,86%, а ослож­нения встречаются примерно в 6.3% случаев. Из них почти в 5% случаев наблюдается тран- зиторный, а в 1% - постоянный несахарный диабет. К тяжелым осложнениям операции по поводу макроаденомы относятся также ринорея спинномозговой жидкости (3,3%), не­обратимая потеря зрения (1,5%), стойкий паралич глазодвигательных нервов (0,6%) и ме­нингит (0,5%).

Лучевая терапия. После проведения традиционной лучевой терапии рост опу­холи прекращается у 70-100% больных, тогда как быстро нормализовать функцию гипо­физа удается у гораздо меньшего их числа. Лечение проводится с применением ротацион­ных методик и заключается в подведении к гипофизу 4500 сГр (4500 рад) за 4,5-5 нед. У 50% больных с акромегалией через 5 лет и у 70% через 10 лет уровни ГР становятся ниже 5 нг/мл. Обычное облучение в качестве монотерапии редко позволяет достичь успеха в лече­нии взрослых больных с кортикотропными аденомами. Отдаленные результаты облуче­ния больных с пролактиномами в настоящее время изучаются. Осложнения традиционной лучевой терапии характеризуются гипопитуитаризмом. который развивается почти у 50% больных.

Облучение тяжелыми нуклидами - протоновым пучком или альфа-частицами эф­фективный метод лечения больных с секретирующими аденомами, но эффект этот насту­пает достаточно медленно. Опухоли с супраселлярным распространением или инвазией окружающих тканей подобным образом обычно не облучают. При облучении протоно­вым пучком на гарвардском циклотроне можно давать до 14 000 сГр (14 000 рад) без риска повредить окружающие структуры. Через 2 года у 28% больных с акромегалией уровень ГР был ниже 5 нг/мл, через 5 лет - у 56%, а через 10 лет - у 75%. Облучение протоновым пучком при болезни Кушинга через 2 года привело к устранению гиперкортизолемии у 55%, а через 5 лет - у 80% больных. Воздействие на организм протоновым пучком эффек­тивно снижает уровень АКТГ и останавливает рост большинства кортикотропных аденом у больных с синдромом Нельсона, за исключением тех случаев, когда опухоли к началу лечения уже прорастают окружающие ткани. Отдаленных результатов лечения пролакти- ном с помощью протонового пучка пока нет. „

Осложнения терапии тяжелыми частицами, включая гипопитуитаризм, встречаются не менее чем у 10% больных; точнык данных о развитии отдаленных осложнений нет. При­мерно у 1,5% больных отмечались обратимые дефекты полей зрения и глазодвигательные нарушения. Основной недостаток этого вида лечения заключается в значительной отсро­ченное™ нормализации секреции гормонов.

Для лечения микропролактином мы, как правило, применяем бромкриптин. Однако тем больным с микропролактиномгми, которые нуждаются в лечении, но не переносят аго­нистов дофамина, мы рекомендуем оперативное вмешательство. При этом относительно доброкачественном заболевании операция обычно не приводит к гипопитуитаризму. ” У больных с акромегалией или болезнью Кушинга средством выбора мы считаем опера­цию, поскольку в большинстве случаев необходимо добиться достаточно быстрого пре­кращения гиперсекреции гормонов. Так как болезнь Кушинга и акромегалия потенциаль­но смертельны, может потребоваться более обширная операция, приводящая к гппопитуи- таризму.

Многие больные с макропролактиномами принимают только бромкриптин; эта схема лечения заслуживаег внимания, и ее необходимо попытаться использовать. Трапссфенои- дальную операцию и/или лучевую терапию при крупных пролактиномах мы рекомендуем в случаях планирования беременности, наличия постоянных структурных нарушений или сохранения симптомов гиперпролактинемии, несмотря на прием агонистов дофамина, а также при непереносимости дофаминергических средств. Больным с нефункционирующи­ми аденомами гипофиза при наличии структурных изменений требуется транесфеноидаль- ная операция, как правило, с последующей традиционной лучевой терапией. Альтерна­тивным методом лечения больных акромегалией или болезнью Кушинга, у которых име­ются противопоказа ния к операции или которые отказываются от ее проведения, является облучение тяжелыми частицами. Воздействие на организм тяжелыми частицами или тра­диционное облучение эффективны в том случае, если после транесфеноидальной операции сохраняется повышенный уровень ГР. Облучение тяжелыми частицами эффективно также при сохранении болезни Кушинга. Облучение протоновым пучком успешно применяется при лечении большинства больных с синдромом Нельсона и может иметь преимущества перед традиционным облучением при лечении больных с макропролактиномами и песск- ретирующими макроаденомами. Иногда, особенно при гигантских аденомах, требуется трансфронтальная операция.

Гипопитуитаризм. Гипопитуитаризмом называют недостаточность одного или более гипофизарных гормонов. Известно много причин гипопитуитаризма (табл. 321 -6).

Недостаточность гипофиз арных гормонов может быть врожденной и приобретенной. Часто встречается изолированная недостаточность ГР ИЛИ гопадо- грогшнов. Нередко имеет мес­то и временная недостаточность АКТГ как результат длительной глкжокортикоидной те­рапии, но постоянная изолированная недостаточность АКТГ или ТТГ встречается редко. Недостаточность любого гормона передней доли гипофиза может обусловливаться пато­логией как гипофиза, так и гипоталамуса. При наличии песахарного диабета первичный дефект почти всегда локализуется в гипоталамусе или в верхних отделах ножки гипофиза; часто при этом наблюдаются также легкая гиперпролактинемия и гипофункция передней доли гипофиза.

Проявления гипошггуитаризма зависят оттого, недостаточность каких гормонов име­ется в конкретном случае. Малорослость. обусловленная дефицитом ГР, - достаточно широко распространенный симптом у детей. Недостаточность ГР у взрослых лиц проявля­ется менее заметно - тонкими морщинками вокруг глаз и рта, а у больных сахарным диа­бетом - повышенной чувствительностью к инсулину. Недостаточность гонадотропинов характеризуется аменореей и бесплодием у женщин, признаками снижения уровня тесто­стерона, снижением либидо, уменьшением роста волос на подбородке и теле и сохранени­ем детской линии оволосения головы. -- у мужчин. Недостаточность ТТГ сопровождается гипотиреозом с утомляемостью, непереносимостью холода и одутловатостью кожи в от­сутствие зоба. Недостаточность АКТГ приводит к дефициту кортизола, проявляющемуся слабостью, потерей аппетита, снижением массы тела; уменьшению пигментированности кожи и грудных сосков; нарушению реакции на стресс (что характеризуется лихорадкой. гнпотензией и гипонатриемией) и повышению смертности. В отличие от первичной недо­статочности коры надпочечников (аддисонова болезнь) недостаточность АКТГ не сопро­вождается гиперпигментацией, гиперкалиемией или нарушением водно-солевого обмена. У больных с сочетанной недостаточностью АКТГ и гонадотропинов выпадают волосы под мышками и на лобке. У детей с комбинированной недостаточностью ГР и корч пзола часто развивается гипогликемия. Дефицит АВП вызывает несахарный диабет с полиурней » усиленной жаждой. В тех случаях, когда аденомы гипофиза обусловливают дисфункцию его передней доли, в первую очередь нарушается секреция ГР, а затем гонадотропинов, ТТГ и АКТГ.

Причин ы. Патология передней доли гипофиза связана обычно с аденоматозным ростом (с инфарктом или без него), операцией на гипофизе, его облучением тяжелыми час­тицами или инфарктом в послеродовом периоде (синдром Шихена). Послеродовой инфаркт гипофиза возникает в связи с тем, что увеличенная во время беременности железа особенно предрасположена к ишемии; послеродовое кровотечение с системной гинотензией в таких условиях может служить причиной ишемического инфаркта гипофиза. Первым и наибо­лее частым клиническим признаком является неспособность к лактации, тогда как другие симптомы гипопитуитаризма могут оставаться скрытыми в течение месяцев и лет. Это со­стояние иногда диагностируют спустя годы после инфаркта гипофиза. Хотя клинические

Таблица 321-6. Причиныпшопитуитаризма

Изолированная недостаточность гормонов (врожденная или приобретенная)

Опухоли (крупные аденомы гипофиза; апоплексия гипофиза; опухоли гипоталамуса, например краниофарингиомы, герминомы, хордомы, менингиомы. глиомы и др.) Воспалительные процессы [гранулемные заболевания, например саркоидоз, туберкулез, сифилис, гранулематозный гипофизит; гистиоцитоз X; лимфоцитарный гипофизит (аутоиммунный)]

Сосудистые заболевания (послеродовой некроз Шихена; ? околородовой диабетический некроз; аневризма сонной артерии)

Деструктивно-травматические процессы [хирургическая операция; отрыв ножки гипофиза;

облучение (традиционное - гипоталамус; тяжелыми частичами - гипофиз)]

Пороки развития (аплазия гипофиза; энцефалоцеле основания мозга)

Ннфильтративные процессы (гемохроматоз; амилоидоз)

«Идиопатнческие» случаи (? аутоиммунные процессы)______________________________________

Рис. 321-8. Тест толерантности к инсулину.

После внутривенного введения обычного инсулина (0,1 ЕД/кг массы тела) ожидается падение уровня са­хара в крови и повышение концентрации ГР и корти­зола в плазме. Этот тест позволяет оценить резервы как ГР, так и АКТГ у больных с заболеваниями гипо­физа. (По К. I. Сам. Ьапее!. 1970, 1:933.)

проявления несахарного диабета в таких слу­чаях редки, часто наблюдается снижение реак­ции АВП на соответствующие стимулы. Боль­ные сахарным диабетом также предрасположе­ны к развитию гипопитуитаризма на поздних стадиях беременности.

Другой причиной гипопитуитаризма явля­ется лимфоцитарный гипофизит - синдром, развивающийся обычно во время беременнос­ти или в послеродовом периоде. При этом син­дроме КТ-сканирование часто позволяет обна­ружить в гипофизе некую массу, которая при биопсии оказывается лимфоидным инфильтра­том. Считают, что лимфоцитарный гипофизит представляет собой аутоиммунное разрушение гипофиза, которому часто сопутствуют другие аутоиммунные заболевания, такие как тиреои- дитХашимото (аутоиммунный) и атрофия сли­зистой оболочки желудка (см. гл. 334). У неко­торых из таких больных в крови обнаружива­ются антитела к пролактотрофам. Хотя выяв­лено всего меньше 20 случаев лимфоцитарного гипофизита, антитела к пролактину присутству­ют в сыворотке примерно 7% больных с други­ми аутоиммунными заболеваниями. Неясно, как часто аутоиммунный гипофизит служит причиной «идиопатического» гипопитуитаризма у взрослых лиц.

Повреждение гипоталамуса или ножки гипофиза может быть обусловлено многими причинами (см. табл. 321-6). Некоторые процессы в этой области, такие как саркоидоз, метастазы рака, герминомы, гистиоцитоз и краниофарингиомы, обычно вызывают не толь­ко гипофункцию передней доли гипофиза, но и несахарный диабет. Недостаточность ги­пофиза после обычного облучения мозга или гипофиза относят в основном на счет пов­реждения гипоталамуса.

Диагностика (см. табл. 321-5). При диагностике недостаточности ГР наиболее надежным стимулятором его секреции является инсулиновая гипогликемия, при которой уровень сахара в крови падает ниже 40 мг/дл (400 мг/л) (рис. 321-8). Если после эпизода гипогликемии, введения леводопы или аргинина концентрация ГР превышает 10 нг/мл. можно исключить наличие дефицита ГР. Определение базальных концентраций ГР или ИФР-1/СМ-С в сыворотке крови менее надежно, поскольку у здорового человека уровень ГР на протяжении большей части суток ниже предела чувствительности метода, а содержа­ние ИФР- 1/СМ-С у больных с недостаточностью ГР перекрывается нормальными величи­нами.

Недостаточность кортизола потенциально опасна для жизни. Базальный уровень кор­тизола может сохраняться, несмотря на выраженную патологию гипофиза; поэтому необ­ходимо оценивать способность гипофиза увеличивать секрецию АКТГ в ответ на стресс. Для определения адекватности резервов АКТГ можно использовать тест толерантности к инсулину (инсулиновая проба) или метопироновый тест.

В амбулаторных условиях тест толерантности к инсулину без какой-либо опасности можно проводить лицам молодого или среднего возраста, не страдающим заболеваниями сердца и без предрасположенности к судорожным припадкам (см. рис. 321-8 и табл. 321-5). Определяют реакцию как ГР, так и кортизола. При подозрении на гипопитуитаризм сле­
дует вводить меньшие дозы обычного инсулина (0,05-0,1 ЕД/кг массы тела). После вос­произведения гипогликемии достаточной степени максимум концентрации кортизола в плазме должен превышать 19 мкг/дл (190 мкг/л), хотя предлагаются и другие критерии. Поскольку у больных с пониженной базальной скоростью секреции кортизола метоииро- новый тест может вызвать острую недостаточность надпочечников, его следует проводить в условиях клиники, когда базальная концентрация кортизола в сыворотке в 8 ч утра ниже

9 мкг/дл (90 мкг/л). Кроме того, введению метопирона у большинства больных должен предшествовать быстрый стимуляционный тест с АКТГ, позволяющий удостовериться в способности надпочечников реагировать на АКТГ. У больных с базальным уровнем кор­тизола в плазме в 8 ч утра 4-5 мкг/дл (40-50 мкг/л) метапироновый тест проводить нель­зя. Нормальная реакция на введение метопирона (см. табл. 321-5) характеризуется возрас­танием уровня 11-гндроксикортизола в плазме выше 10 мкг/дл, а содержания 17-гидрок- систероидов в моче - не менее чем в 2 раза по отношению к базальному, обычно до вели­чин, превышающих 22 мг за сутки. Уровень кортизола в плазме должен одновременно падать ниже 4 мкг/дл (40 мкг/л), чтобы быть уверенным в достаточности стимула для сек­реции АКТГ. Хотя реакции АКТГ на инсулиновую гипогликемию и метопирон недоста­точно стандартизованы, нормальной считают пиковую концентрацию АКТГ выше 200 пг/мл.

Быстрый стимуляционный тест с АКТГ может быть более безопасным и удобным для проверки сохранности функции гипофизарно-надпочечниковой системы, нежели инсули­нотолерантный или метопироновый тесты. Поскольку реакция надпочечников на экзоген­ный АКТГ зависит от предшествующего действия эндогенного АКТГ, у больных с резким дефицитом АКТГ в действительности снижается реакция надпочечников и на экзогенный АКТГ. Однако быстрый стимуляционный тест с АКТГ у некоторых больных с нарушен­ной инсулиновой пробой может оставаться нормальным и поэтому не выявлять всех тех, кто подвержен риску развития недостаточности надпочечников при стрессе. Таким обра­зом, если тесты на секреторные резервы АКТГ выявляют нарушение в гипофнзарно-над- нодечниковой системе, то нормальная реакция на быстрый стимуляционный тест с АКТГ [уровень кортизола выше 19 мкг/дл (190 мкг/л)] не всегда позволяв! исключить такое нару­шение.

Гонадотропную функцию гипофиза оценить легче. У женщин с регулярными мене гру- ациями секреция гонадотропинов заведомо нормальна, и определять эти гормоны излиш­не. Точно так же у мужчин с нормальным уровнем тестостерона в сыворотке крови и нор­мальным сперматогенезом не требуется определять содержание гонадотропинов. У жен­щин в постклимактерическом периоде уровень гонадотропинов повышен (эндогенный сти­муляционный тест): «нормальный» их уровень в таких условиях свидетельствует о недо­статочности гонадотропинов. Дефицит эстрогенов у женщин и тестостерона у мужчин без повышения содержания гонадотропинов и означает их недостаточность.

Для диагностики центрального гипотиреоза прежде всего следует определить уровень Т4 и свободного Т4 в сыворотке крови (или поглощение Т3 смолой и индекс свободного Т4). Если эти показатели соответствуют средним нормальным, то и ТТГ-функция нормальна. Если же содержание Т4 и свободного Т, снижено, а уровень ТТГ в сыворотке не повышен, то имеет место центральный гипотиреоз. Диагноз легкого центрального гипотиреоза уста­навливают у лиц с заболеванием гипофиза и уровнями Т4 и свободного Т4. находящимися на нижней границе нормы. Прежде чем ставить диагноз изолированной недостаточности ТТГ у больных с биохимическими признаками центрального гипотиреоза в отсутствие симптомов недостаточности других гипофизарных гормонов, необходимо исключить син­дром недостаточности тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) (сниженный уровень Т4. повышенное поглощение Т3 смолой, низкий или на нижней границе нормы индекс свобод­ного Т4, нормальный уровень ТТГ) и синдром «эутиреоидной патологии» (низкий уровень Т, низкий уровень свободного Т4 или индекс свободного Т4, нормальное содержание ТТГ) (см. гл. 324).

Некоторые диагностические тесты для оценки гипофизарных резервов проводят с ис­пользованием гипоталамических рилизинг-гормонов. Хотя эти тесты не помогают оце­нить адекватность функции передней доли гипофиза, в ряде ситуаций они оказываются полезными. При дефиците ГР у детей реакция ГР на ГРГ позволяет выбрать метод лечения конкретного больного - с помощью ГРГ или ГР. Подобно этому, у больных с изолиро­ванной недостаточностью гонадотропинов реакция последних на Л ГРГ помогает спрог­нозировать результаты лечения аналогами Л ГРГ. Тест с КРГ может быть полезным при дифференциальной диагностике синдрома Кушинга, но не позволяет выяснить, будет ли гипофизарно-надпочечниковая система должным образом реагировать на стресс. Стиму- ляционный тест с ТЕ"Г у некоторых больных способствует подтверждению диагноза гипер- тиреоза или акромегалии, а также информативен в тех случаях, когда нужно документиро­вать недостаточность пролактина, чтобы подтвердить диагноз более генерализованной не­достаточности гормонов передней доли гипофиза (например, при легком центральном ги­потиреозе). Тест с ТРГ не требуется для диагностики центрального гипотиреоза и недоста­точно надежен для разграничения гипофизарного и гипоталамического гипотиреоза.

Лечение. Больным с пангипопитуитаризмом можно вводить недостающие гормо­ны, но наиболее важна заместительная терапия кортизолом. Исходя из соображений удоб­ства и цены, мы предпочитаем преднизон, но многие врачи применяют кортизона ацетат. Преднизон (5-7,5 мг) или кортизона ацетат (20-37,5 мг) можно назначать одним боль­ным в виде одноразовой утренней дозы, тогда как другие требуют дробных доз (две трети в 8 ч утра и одна треть в 3 ч утра). Больные гипопитуитаризмом нуждаются в меньших суточных дозах глюкокортикоидов, чем больные с аддисоновой болезнью, и не требую!" заместительной терапии минералокортикоидами. В стрессовых ситуациях или в периоды подготовки таких больных к хирургическим операциям на гипофизе или других органах дозы глюкокортикоидов нужно увеличивать (например, при крупных операциях вводить гидрокортизона гемисукцинат в дозе 75 мг внутримышечно или внутривенно каждые 6 ч или мегилпреднизолона натрия сукцинат в дозе 15 мг внутримышечно или внутривенно каждые 6 ч). У больных с центральным гипотиреозом наиболее эффективен левотироксин (0,1 -0,2 мг в сутки). Поскольку тироксин ускоряет распад кортизола и может вызвать ад­реналовый криз у больных с ограниченными резервами гипофиза, при пангипопитуита- ризме лечению левотироксином всегда должна предшествовать заместительная терапия глюкркортикоидами. Женщин с гипогонадизмом лечат эстрогенами в сочетании с прогес- тагенами, мужчин - инъекциями эфиров тестостерона. Для обеспечения фертилыюсти больным с заболеваниями гипофиза нужно инъецировать гонадотропины, а больным с патологией гипоталамуса могут помочь Л ГРГ и его аналоги. Дефицит ГР у взрослых не поддается коррекции: у детей обычно требуется введение ГР, но в случаях патологии гипо­таламуса эффективными могут быть инъекции ГРГ. При несахарном диабете больным вводят десмопрессин через нос (обычно 0,05- 0,1 мл дважды в сутки) (см. гл. 323).

Рентгенологии гипофиза. Контуры турецкого седла видны на обычных рентгенограм­мах черепа в задпепередней и боковой проекциях (рис. 321-9). На таких снимках можно выявить увеличение, эрозии и кальцификацпи в области турецкого седла. Чтобы получить более детальное представление о внутригипоф]парных и супраселлярных повреждениях, необходимо использовать КТ-сканирование и магнитную резонансографню (МРГ). В тех случаях, когда в качестве причины увеличения турецкого седла подозревают аневризму или сосудистую аномалию, выполняют ангиографию. Последняя иногда необходима и у больных с крупными опухолями гипофиза или гипоталамуса. Для получения изображе­ния супраселлярной области вместо пневмоэнцсфалографии все чаще используют цпстер- нографию с метрпзамндом, т. е. КТ-сканированис производят после интратекольной инъ­екции водорастворимого красителя метризамида. Томография турецкого седла не реко­мендуется, так как она очень часто даст ложноположительные и ложиоотрицательные ре­зультаты, кроме того, хрусталики глаз подвергаются чрезмерной лучевой нагрузке. В кон­це концов современные методы исследования гипофиза могут быть вытеснены МРГ (рис.

У больных с микроаденомами гипофиза объем турецкого седла (233-1092 мм3, в сред­нем 594 мм3) не меняется. При обычной рентгенографии мнкроаденомы можно заподо­зрить на основании очаговых эрозии или пузырьков на дне турецкого седла, но иногда подобная картина наблюдается и у здоровых лиц. Более крупные микроаденомы могут обусловливать «наклон» дна турецкого седла, видимый во фронтальной проекции, и «двой­ное дно» - в сагиттальной (рис. 321 -11).

Поскольку при большинстве микроаленом объем турецкого седла не изменяется и от­сутствуют специфические рентгенологические признаки, выявлять подобные опухоли не­обходимо при помощи КТ-сканировання с высоким разрешением (рис. 321-12). При КТ- сканированни видно, что нормальный гипофиз имеет высоту 3-7 мм. Его верхний край плоский или вогнутый. Ножка гипофиза располагается по средней линии, и ее диаметр в аксиальной проекции составляет 4 мм. При внутривенном введении контрастного вещест­ва нормальный гипофиз у 60% здоровых лип выглядит гомогенным, а у 40% - гетероген­ным образованием. Почти у 20% здоровых лиц при КТ-сканировании с контрастным ве­ществом в гипофизе видны отдельные участки пониженной плотности. При анализирова­нии случайной выборки аутопсийного материала обнаруживают небольшие аномалии гипофиза (например, микроаденомы, кисты, метастазы рака, инфаркты) почти у 24% лиц,

Опухоль обладает пониженной плотностью, видна незначительная эрозия дна турецкого седла. Опу­холь показана стрелками. .

Видна макропролактинома диаметром 1,3 см. Можно отметить пониженную плотность опухоли (стрел­ка). Ножка гипофиза смещена влево; дно турецкого седла также наклонено влево.

но неизвестно, проявляются ли такие аномалии очаговыми изменениями при КТ-сканиро- вании.

Микроаденомы лучше всего выявляются па прямых поперечных срезах, получаемых через 1 мм после быстрого введения контрастного вещества. Плотность нормального ги­пофиза повышена, но все же она меньше, чем плотность кавернозного синуса. Микроаде­номы, особенно микропролактиномы, при исследовании этим методом выглядят обычно еще менее плотными (см. рис. 321 -12). Особенно трудно увидеть мелкие кортикотропные аденомы. Более крупные микроаденомы могут обусловливать выпуклость диафрагмы ту­рецкого седла вверх и контралатеральное смещение ножки гипофиза (рис. 321-13). Если выявлено выраженное увеличение интраселлярного пространства, то для исключения анев­ризмы или трансселярного межкаротидного анастомоза необходимо провести ангиогра­фию.

Макроаденомы гипофиза, как правило, вызывают увеличение турецкого седла с эро­зией костей или без нее, что видно на обычных рентгенограммах. Однако наличия расши­ренного турецкого седла недостаточно для установления диагноза аденомы гипофиза (см.

Ниже). В качестве дополнительных признаков на плоских рентгенограммах черепа у боль­ных акромегалией обнаруживают прогнатизм, увеличение параназальных пазух, гиперос- тоз наружного затылочного бугра, повышение плотности центральной кости турецкого седла и увеличение его площади с заострением бугорка. ГР-секретирующие аденомы мо­гут подвергаться кальцификации и регрессировать, оставляя после себя гигюфизарный камень. Более крупные кортикотропные аденомы приводят к опущению дна турецкого сед­ла.

При КТ-сканировании у больных с макроадсномами в турецком седле обнаруживают массу, которая после введения контрастного вещества обычно приобретает большие раз­меры (см. рис. 321-5). Почти у 20% больных внутри этой увеличенной массы выявляют область с пониженной плотностью, что указывает на кистозную дегенерацию аденомы. Еще у 20% больных с макроаденомами турецкое седло частично пустое, причем плотность внутри него соответствует плотности СМЖ (см. ниже). Более крупные инвазивные опухо­ли могут распространяться в кавернозный синус, пазуху основной кости или в любую че­репную ямку. Гиперплазия гипофиза (например, гиперплазия тиреотрофов при первич­ном гипотиреозе) при КТ-сканировании дает картину увеличенного заполненного турец­кого седла, размеры которого после введения контрастного вещества не возрастают.

Апоплексию гипофиза вызывает внезапное увеличение размеров макроаденом вслед­ствие кровоизлияния или инфаркта. На плоскостных снимках почти всегда видно увеличе­ние турецкого седла. В случае кровоизлияния при КТ-сканировании в острой фазе в адено­ме обнаруживают область высокой плотности, а после рассасывания гематомы - низкой плотности с краевым увеличением или без него после введения контраста. При инфаркте видны области низкой плотности также с увеличением или без него после введения кон­траста.

Выявление на плоскостных рентгенограмм;) ч черепа на основании узелковой или кри­волинейной кальцификации в супраселлярной области позволяет заподозрить краниофа- рингиому (рис. 321-14). Подобную кальцификацию обнаруживают у 80-90% больных де- тей,.но менее чем у 50% взрослых больных. Хотя турецкое седло может быть увеличено и растянуто, кортикальная кость обычно сохраняется. При внутриселлярных краниофарин- гиомах спинка турецкого седла часто смещена назад. При КТ-сканировании почти у всех больных детей и у 80% взрослых больных отчетливо видны кистозные участки с кольцом узелковой кальцификации. Некистозные области после введения контрастного вещества так или иначе увеличиваются; у детей это особенно заметно.

Большинство менингиом области турецкого седла вызываю г изменения, видимые на обычных рентгенограммах черепа. Это кальцификация опухоли и гиперостоз пластинки

основной кости и борозды зрительного перекреста. Менингиомы могут также вызывать увеличение турецкого седла и тем самым имитировать картину аденом гипофиза. На КТ- сканограммах менингиомы иногда имеют вид аневризм в силу гомогенного увеличения их плотности после введения контрастного вещества. Для исключения аневризмы и визуа­лизации питающих сосудов может потребоваться ангиография.

Аневризмы в области турецкого седла содержат концентрические кальцификаты, ви­димые на плоскостных рентгеновских снимках черепа почти у 30% больных. Аневризмы могут вызывать увеличение турецкого седла, обычно с латеральным опущением и эрозией его дна; поэтому в боковых проекциях видно «двойное дно». На КТ-сканограммах выяв­ляют повышенную плотность аневризмы с гомогенным увеличением после введения кон­трастного вещества. Большинство больных с очень плотными образованиями, увеличива­ющими турецкое седло, требуют обследования с помощью методики количественного вы­читания или обычной ангиографии. При тромбировании аневризмы картина на КТ мо­жет меняться: размеры новых тромбов не увеличиваются после введения контрастного ве­щества, тогда как старые увеличиваются подобно аденомам. Полный тромбоз аневризмы иногда невозможно рентгенологически отличить от аденомы гипофиза.

К видимым при КТ-сканировании увеличивающимся после введения контрастного вещества массам в супраселлярной области относятся глиомы перекреста зрительных не­рвов или гипоталамуса, метастазы в гипоталамус или ножку гипофиза, герминомы, сарко- идные гранулемы, гистиоцитоз, аневризмы и краниофарингиомы. К массам, не увеличи­вающимся после введения контрастного вещества, относятся дермоидные и эпидермоид- ные опухоли и кисты арахноидального пространства.

Увеличенное турецкое седло-синдром «пустого» турецкого седла. Увеличение турец­кого седла могут вызывать аденомы гипофиза, гиноталамические массы и кисты, аневриз­мы, первичные гипотиреоз или гипогонадизм и повышение внутричерепного давления. Этот феномен встречается также у больных с синдромом первично «пустого» турецкого седла (рис. 321-15). В последнем случае турецкое седло обычно расширено симметрично без признаков костной эрозии. Супраселлярное субарахноидальное пространство выпя­чивается в виде грыжи через отверстия в диафрагме турецкого седла (см. рис. 321 -15) так, что оно заполняется СМЖ, содержащейся в мешке из паутинной оболочки. Считается, что для этого необходимо нарушение целостности диафрагмы турецкошеедла. Неясно, требу­ется ли транзиторное или постоянное повышение давления СМЖ для увеличения турецко­го седла у таких больных, но уже при наличии этой патологии давление СМЖ, как прави­ло, нормально. Г ипофиз уплощен и сдвинут к одной из сторон, но функция его обычно не страдает. Подтвердить заполнение турецкого седла СМЖ можно результатами цистерно- графии с метризамидом, КТ-сканирования с высоким разрешением или МРГ.

Первично «пустое» турецкое седло важно отличать от увеличенного частично «пусто-

Пустое турецкое седло

Слева показаны нормальные анатомические взаимоотношения. При синдроме «пустого» турецкого седла (справа) его расширение обусловлено выпячиванием арахноидального пространства через де­фект диафрагмы седла. (По Лядеп е1 а1.)

го» седла вследствие дегенерации аденомы гипофиза. В первом случае объем гипофиза обычно в пределах нормы, а в последнем, как правило, увеличен. Подавляющее большин­ство больных с синдромом первично «пустого» турецкого седла - это тучные многоро- жавшие женщины, страдающие головными болями; примерно у 30%таких женщин имеет­ся гипертензия. Интересно, что частые роды, ожирение и гипсртензия сопровождаются повышением давлениям СМЖ. Среди имеющихся описаний случаев нельзя исключить некоторую направленность отбора, так как рентгенографию черепа производят при го­ловных болях, а на этих рентгенограммах видят увеличенное турецкое седло. Симптомы со стороны эндокринной системы наблюдаются редко. Иногда имеет место гиперпролак­тинемия, возможно, вследствие пережатия ножки гипофиза или сопутствующих микро­пролактином. У таких больных из-за ожирения часто изменен секреторный резерв ГР. При­мерно в 10% случаев наблюдалось спонтанное истечение СМЖ через нос и в 10% - псев­дотумор головного мозга. Ринорея СМЖ нередко требует хирургической коррекции. Опи­саны отдельные случаи дефектов полей зрения; считают, что это связано с выпадением пе­рекреста зрительных нервов в турецкое седло. Если диагноз синдрома «пустого» турецко­го седла установлен с помощью КТ-сканирования, цистернографии с метризамидом или МРГ, то дальнейшие диагностические исследования излишни, и единственно, что требует­ся, - это успокоить больного.

Список литературы

Общие вопросы

Вежег О. М. ТЬе ЬуроШа1атиз апд рИиИагу. - СНп. Епдосппо1. Ме1аЪ., 1977,6:1.

В1аск Р. М. сЬ. е1 а1. 8есге1агу Титогз оГ Ше РИиИагу О1апд. Уогк, Кауеп Ргезз, 1984. Виггом О. N. е1 а1. Мюгоадепотаз оГ Ше рИикагу апд аЪпогта1 зе11аг 1отодгатз т ап ипзе1ес1ед аи1орзу зепез. - N. Епд1. I. Мед., 1981, 304:156.

ВатеI Р. А/., РггсНагй М. М. Ь. ТЬе Ьитап Ьуро1Ьа1атиз апд ркикагу з1а1к аГ1ег ЬурорЬузес1оту ог ркиИагу з1а1к зесИоп. - Вгат, 1972, 59:813.

1тига Н. (ед.) ТЬе РИиИагу О1апд. Уогк, Кауеп Ргезз,. 1985.

Кпедег В. Т., МаНт I. В. Вгат рерНдез. - N. Епд1. 1. Мед., 1981, 304:876.

МагИп I. В., КсгсНИп 8. С1тюа1 №игоепдосппо1оду, 2дед. РЫ1аде1рЫа, Р. А. Эау1з, 1987. Ро${ К. В. с1 а1. (едз.) ТЬе РИиИагу Адепота. Уогк, Р1епит Мед1са1 Воок Сотрапу, 1980.

8сап1оп М. Е. №игоепдосппо1оду. - СНп. Епдосппо1. Ме1аЪ., 1983, 12:467.

Уапсе М. Ь. е! а1. ВготоспрИте. - Апп. 1п1егп. Мед., 1984, 100:78.

Про л актин

Са&ег I. N. е1 а1. Рго1асИп зсгеИпд Штогз апд Ьуродопад1зт т 22 теп. - N. Епд1. I. Мед., 1978,299:847.

Геггап С е1 а1. РипсИопа1 сЬагас1еп2а1юп оГ ЬуроШа1атю Ьурегрго1асИпет1а. - I. СНп.

Епдосппо1. Ме1аЪ., 1982, 55:897.

Огожтап А. е1 а1. Тгеа1теп1 оГ рго1асИпотаз шШ теда1оуоНаде гадюШегару. - Вг. Мед. I., 1984,288:1105.

К1етЪегд В. 8. е1 а1. Оа1ас1оггЬеа: 235 сазез тс1идтд 48 тШ рИиИагу Штог. - N. Епд1. I. Мед., 1977, 296:589.

К1етЪегд В. Ь. е1 а1. РегдоНде Гог Ше 1геа1теп1 оГ рИиИагу Штогз зсгеИпд рго1асИп ог дгоШЬ Ьогтопе. - N. Епд1. 1. Мед., 1983., 309:704.

КИЪапзЫА. е1 а1. Эесгеазед Ъопе депзИу т Ьурегрго1асИпет1с ^отеп. - N. Епд1. I. Мед.,

МоШсН М. Е. Нурегрго1асИпет1а. - Мед. Огапд. Коипдз, 1982, 1:307.

МоШсН М. Е. Ргедпапсу апд Ше Ьурегрго1асИпет1с ^отап. - N. Епд1. I. Мед., 1985,321:1364. МоШсН М. Е. е1 а1. ВготоспрИпе аз рг1тагу Шегару Гог рго1асИпе зесгеИпд тасгоадепотаз: КезиНз оГа ргозресИуе ти1Исеп1ег зШду. -1.СНп. Епдосппо1. Ме1аЪ., 1985, 60:698. Мопопёо Р. с1 а1. ВготоспрИпе 1геа1теп1 оГ т1сгорго1асИпотаз: Еу1депсе оГ з1аЪ1е рго1асИп десгеазе айег дгид шШдга^а1. -I. СНп. Епдосппо!. Ме1аЪ., 1985,60:764.

8ск\ес1е 1. е1 а1. Рго1ас1т-8ссге1:тд ркикагу Штогз т аттепоп-Нею шотеп: А сотргеНеп81уе з!иду.- Епдосг. Кеу., 1980, 1:294.

Гормон роста

Аза 8. Ь. е1 а1. А сазе Гог НуроШа1атю асготеда1у: А сНтсораШо1од1са1 8Шду оГ 81х ра11еп1§ шШ НуроШа1атю дапдНосу^отаз ргодистд дгошШ Ъогтопе-ге1еа§тд Гас1ог. - I. СНп. Епдосппо1. Ме!аЪ., 1984, 58:796.

С1еттипз В. К. е1 а1. Еуа1иа1юп оГ асготеда1у Ъу гадю1ттипоа88ау оГ зота1отедт-С. - N. Епд1. Д. Мед., 1979,301:1138.

Еазтап К. С е1 а1. Сопуеп1юпа1 зирегуоНаде 1ггад1а1юп 18 ап еГГес11уе 1геа1теп1 Гог асготеда1у. - Д.СШп. Епдосппо1. Ме1аЪ., 1979, 48:931.

Еййу К. Ь е1а1. Нитап дгоШН Ногтопе ге1еазе: Сотрапзоп оГ ргоуоса11уе 1е§1 ргоседигез. - Ат. Д. Мед., 1974,56:179.

СеШо М. С е1 а1. ЕГГес1§ оГ а дгош1Н Ногтопе ге1еа§тд Гас1ог т тап. - I. СНп. Епдосппо1. Ме1аЪ., 1983, 57:674.

СеШо М. С е1 а1. ЕЯес1з оГ дгош1Н Ногтопе-ге1еа81пд Гас1ог оп дгош1Н Ногтопе зесгейоп т асготеда1у. - I. СНп. Епдосппо1. Ме1аЪ., 1985, 60:251.

Огоззтап А. е1 а1. Огош1Н Ногтопе ге1еа8тд Гас1ог: Сотрапзоп оГ 1шо апа1одиез апд детоп§1га11оп оГ НуроШа1атю деГес1 т дгошШ Ногтопе ге1еазе айег гадюШегару. - Вг. Мед.Д., 1984,288:1785.

1айгеыс А. Кесеп1 деуе1ортеп18 т асготеда1у. А геу1еш. -I. К. 8ос. Мед., 1983,76:947. Ьашепсе 1. II. е1 а1. 8иссе88Ги1 1геа1теп1 оГ асготеда1у. Ме1аЪоНс апд сИтса1 8Шд1ез т 145 раИеп18. -Д.СНп. Епдосппо1. Ме!аЪ., 1970,31:180.

МагЫп 1. В. №ига1 геди1а1юп оГдгошШ Ногтопе зесге1юп. - N. Епд1. I. Мед., 1973, 288:1384. Ме1тей 8. е1а1. РаШорНу8ю1оду оГ асготеда1у.- Епдосг. Кеу., 1983,4:271.

Матей 8. е1 а1. Асготеда1у дие 1о §есге1юп оГ дгошШ Ногтопе Ъу ап ес1орю рапсгеа1ю 1з1е!- се11 Штог. - N. Епд1. Д. Мед., 1985, 312:9.

Мозез А. С е1 а1. Вготосприпе Шегару т асготеда1у. ^е т ра11еп1§ ге8181ап(1о сопуеп1юпа1 Шегару апд ейес! оп зсгит 1еуе1§ оГ §ота1отедт С. -I. СНп. Епдосппо1. Ме1аЪ., 1981, 53:752.

РЫШрз Ь. 8., УазгЬроиЬи-8еШп К. 8ота1отедт$. - N. Епд1. Д. Мед., 1980,302:371.

КеккИп 8. Асготеда1у. - Мед. Огапд Коипдз, 1982, 1:9.

КегсЫт 8. 8ота1о$1а1т. - N. Епд1. Д. Мед., 1983, 309:1495.

Кийпит В. е1 а1. СНПдгеп шШ погта1-уапап1-8Ног1 81а1иге: Тгеа1теп1 шШ Нитап дгош1Н Ногтопе Гог 81х топ!Нз. - N. Епд1. Д. Мед., 1981, 305:123.

Ткогпег М. О. е1 а1. 8ота1о1горН Нурегр1а81а: 8исс姧Ги1 1геа1теп1 оГ асготеда1у Ъу гетоуа1 оГ а рапсгеа1ю 1з1е! 1итоиг §есге1тд а дгош1Ь Ьогтопе ге1еа§1пд Гас1ог. - I. СНп. 1пуе§1.,

Ткогпег М. О. е1 а1. Ех1гаЬуро1Ьа1ат1с дгош1Ь-Ьогтопе ге1еа§1пд Гас1ог (ОКР) §есге11оп 18 а гаге саизе оГ асготеда1у. Р1азта СКР 1еуе1§ 1п 177 асготедаНс ра11еп1§. - I. СНп. Епдосг1по1. Ме1аЪ., 1984, 59:846.

Жп§Ы А. В. с1 а1. Мог1аН1у 1п асготеда1у. - ^. Д. Мед., 1970, 39:1.

Веск-Ресо Р. е1 а1. Оесгеазед гесер1ог Ъ1пд1пд оГ Ъю1одюа11у 1пас11уе 1Нуго1гор1п 1п сеп1га1 Нуро1Нуго1д181п. ЕГГес1 оГ 1геа1теп1 шкН 1Нуго1гор1п-ге1еа81пд Ногтопе. - N. Епд1. I. Мед.,

Вщоз 8. Т. е1 а1. 8рес1гит оГ ркикагу а11ега11оп§ Ш11Н тНд апд зеуеге 1Нуго1д 1тра1гтеп1. - I. СНп. Епдосппо1. Ме1аЪ., 1978,46:317.

Гонадотропины

СиНег О. В., 1г. ТНегареи1ю аррНса1;юп§ оГ 1и1е1п121пд-Ноппопе-ге1еа81пд Ногтопе апд 118 апа1одз. -Апп. Тп1егп. Мед., 1985, 102:643.

8пуйет РI. е1 а1. 8есге1юп оГ ипсотЫпед зиЪипкз оГ 1и1еш12шд Ьогтопе Ъу допадо1горЬ се11 адепотаз. - I. СНп. Епдосппо1. Ме1аЪ., 1984,59:1169.

Вогз! О. С е1 а1. 01зсогдап1 сог!1зо1 гезропзе 1о еходепоиз АСТН аЬд шзиНп-шдисед Ьурод1усет1а т ра11еп1з шШ ркикагу д1зеазе. - N. Епд1. I. Мед., 1982,306:1462.

СНгоизоз О. Р. е1 а1. ТЬе сог1юо1горт-ге1еазтд Гас1ог з11ти1а1юп 1ез1. Ап а1д т Ше еуа1иа1юп оГ ра11еп1з шШ СизЫпд"з зупдготе. - N . Епд1. I. Мед., 1984. 310:622.

8№ее1еп В, II. Р. е1 а1. Nо^та1 апд аЪпогта1 Гипс1юп оГ Ше Ьуро1Ьа1ат1с-ркш1агу-адгепа1 зуз1ет т тап. - Епдосг. Кеу., 1984, 5:371.

Эилорфины

Мог1еу I. Е. ТЬе епдосппо1оду оГ Ше ор1а1ез апд орЮ1д рер11дез. - Ме1аЪоНзт, 1981, 30:195.

а- Субъедшшцы

КИЪаткг А. е1 а1. Риге а1рЬа зиЪипк-зесгеипдркикагу Штогз. - I. №игозигд., 1983,59:385.

Гипоталамус

Вгау О. А., Оа11адНег Т. Р. I. МатГез1а1юпз оГ ЬуроШа1ат1с оЪезку т тап: А сотргеЬепз1уе 1пуез11да11оп оГ е1дЫ ра11еп1з апд а геу1е^ оГ Ше ШегаШге. - Медюте, 1974, 54:301.

ВгпатеНо С А. 1п1ег1еикт-1 апд Ше раШодепез1з оГ Ше аси1е рЬазе гезропзе. - N. Епд1. I. Мед., 1984, 54:301. -

ВгпагеНо С А., Жо1$8. М. Мо1еси1аг Ъаз1з оГ Геуег т Ьитапз. - Ат. Д. Мед., 1982,72, 799.

Р1ит Р., Уап ШеН К. Nопепдос^^пе д1зеазез апд д1зогдегз оГ Ше ЬуроШа1атиз. - 1п: ТЬе НуроШа1атиз/Едз. 8. КеюЬНп е! а1. Уогк, Кауеп Ргезз, 1978, рр. 415-473.

Краниофарингиомы

Ваппа М. СгапюрЬагупдютаз т адиНз. - 8игд. ^иго1., 1973, 1:202.

Ваппа М. СгапюрЬагупдюта: Вазед оп 160 сазез. - Вг. I. Кадю1., 1976,49:206.

Гипопитуитаризм

Аза 8. Ь. е1 а1. ЬутрЬозу1ю ЬурорЬузШз оГ ргедпапсу гезиШпд т Ьуроркикапзт: А д1з11пс1 сНтсораШоЬдю епШу. - Апп. 1п1егп. Мед., 1981,95:166.

ВоШа^ю О. Р. е1 а1. Аи1оап11Ъодюз 1о рго1ас1т зесге1тд се11з оГ Ьитап ркикагу. - Ьапсе1, 1975,2:97.

УеМНиЫ. В., Наттопй I. М. Епдосппе Гипс1юп айег зроп1апеоиз тГагс1юп оГ Ше Ьитап ркикагу: Керог1, геу1е^, апд геаррга1за1. - Епдосг. Кеу., 1980,1:100.

Радиология

Вгипе^оп I. N. е1 а1. Nо^та1 уапап1з оГШе зе11а Шгсюа. - Кадю1оду, 1979, 131:99.

НеттдНу 8. е1 а1. СотриНед 1отодгарЫс зШду оГ Ьогтопе-зесге1тд тюгоадепотаз. - Кадю1оду, 1983,146:65.

1оМап К. М. е1 а1. ТЬе рптагу етр1у зе11а зупдготе. Апа1уз1з оГ Ше сИтса1 сЬагас1епз1юз, гадюдгарЫс ГеаШгез, ркикагу Гипс1юп, апд сегеЪгозрта1 Г1и1д адепоЬурорЬуз1а1 Ьогтопе сопсеп^гаНопз. - Ат. Д. Мед., 1977,62:569.

Называют важную часть эндокринной системы человека, которая размещается в головном мозге. Он располагается у основания в полости турецкого седла. Размеры гипофиза незначительны, а его вес у взрослого человека не превышает 0,5 г. Данная железа вырабатывает около десяти разнообразных , отвечающих за обеспечение нормальной работы всего организма. Эту функция берет на себя передняя ее часть. Задний отдел или нейрогипофиз считается производным нервной ткани.

– это отдел, размещающийся в промежуточном мозге. Он регулирует нейроэндокринную деятельность организма и гомеостаз. Особенностью гипоталамуса можно считать то, что он связан нервными путями практически со всей нервной системой. Этот отдел работает благодаря продуцированию гормонов и нейропептидов. Вместе с гипофизом он образует гипоталамо-гипофизарную систему, обеспечивающую гармоничную работу всего организма.

Нарушение работы гипофиза и гипоталамуса влечет за собой серьезные последствия для организма человека. В большинстве случаев выработка определенных гормонов (ТТГ, АКТГ, СТГ, ФСГ, ЛГ, пролактина) происходит с нарушениями. Наблюдается их низкая или, наоборот, высокая концентрация.

Чаще всего нарушение наблюдается при образовании . Это доброкачественная опухоль, которая также может находиться в других отделах мозга. Она растет достаточно медленно, но способна выделять большие дозы гормонов. В последующем могут развиваться серьезные обменно-эндокринные нарушения, которые провоцирует сбой работы всего организма человека. Иногда встречаются случаи, когда злокачественные образования диагностируют в гипофизе (нарушение функций – симптом, присутствующий при этом). Данная патология сопровождается снижением концентрации гормонов, секретирующих в этой области мозга.

Такие нарушения работы гипофиза, связанные с опухолевыми процессами, провоцируются разными факторами. В их число входит тяжелое течение и наличие определенных патологий во время беременности и родов, травмы головного мозга, присутствие инфекционных заболеваний, поражающих нервную систему. Также негативно влияет регулярный и длительный прием оральных контрацептивов. В зависимости от гормона, вырабатывающегося опухолью, разделяют кортикотропиному, соматотропиному, тиреотропиному и другие.

Гиперплазия гипофиза также может стать причиной нарушения ее работы с характерной гиперфункцией. Данная патология вызвана чрезмерным разрастанием ткани железы. Данное состояние должно определяться современными диагностическими методами при подозрении на наличие опухоли.

Причины нарушений

Причинами гипофизарных нарушений считаются следующие негативные факторы:

• хирургическое вмешательство на мозге, ведущее к повреждению данного отдела;
• нарушение кровообращения в гипофизе, которое может быть острым или происходить постепенно (хронический процесс);
• повреждение гипофиза в результате черепно-мозговых травм;
• лечение определенных проблем при помощи противоэпилептических, противоаритмических препаратов, .
• болезнь инфекционного или вирусного характера, приводящая к поражению мозга и его оболочек (в том числе менингит и энцефалит);
• негативный результат облучения в процессе лечения онкологических проблем;
• врожденные патологии гипофиза и другие причины.

Заболевания гипофиза, развивающиеся на фоне дефицита гормонов

Работа гипофиза, которая характеризуется снижением его функций, приводит к развитию следующих заболеваний:

• . Нехватка гормонов гипофиза, симптомами чего считается снижение интеллектуальных способностей, упадок сил, постоянная усталость, сухость кожи и другие, приводит к дисфункции щитовидной железы. Если лечение гипотиреоза не проводится, это вызывает задержку физического и психического развития у детей. В старшем возрасте недостаток гормонов может спровоцировать гипотиреоидную кому с последующим летальным исходом;
• . Наблюдается дефицит антидиуретического гормона, вырабатываемый в гипоталамусе, откуда в последующем поступает в гипофиз и кровь. Признаки такого нарушения – учащение мочеиспускания, постоянное чувство жажды, обезвоживание организма;

• . Это достаточно редкое заболевание, которое развивается у 1-3 человек из 10 тыс. Карликовость чаще встречается среди мальчиков. Недостаток соматотропного гормона гипофиза вызывает замедление линейного роста у детей, которое чаще всего диагностируется в возрасте 2-3 лет;
• гипопитуитаризм. При развитии этой болезни гипофиза наблюдается дисфункция его передней доли. Эта патология сопровождается пониженной выработкой определенных гормонов или их полным отсутствием. Такое нарушение гипофиза провоцирует негативные изменения во всем организме. Особенно чувствительно реагируют гормонозависящие органы и процессы (рост, половая функция и другие). Если данная железа не способна вырабатывать гормоны, наблюдается снижение или полное отсутствие полового влечения, у мужчин наблюдается импотенция, у женщин , потеря волос на теле и другие неприятные симптомы.

Заболевания, связанные с гиперфункцией гипофиза

При избыточном выделении гормонов развиваются следующие заболевания гипофиза у женщин и мужчин:

• . Данное заболевание сопровождается высоким уровнем , что вызывает бесплодие у обоих полов. У мужчин и женщин наблюдаются выделения из молочных желез. Также происходит снижение полового влечения. Заболевание чаще всего диагностируется у молодых женщин возрастом 25-40 лет. У мужчин гиперпролактинемия встречается гораздо реже;
• , который вызванный избыточной выработкой соматотропного гормона. Наблюдается слишком интенсивный линейный рост человека. Он становится очень высоким, имеет длинные конечности и маленькую голову. Такие больные чаще всего умирают рано из-за частых осложнений. Если данная патология возникает в более зрелом возрасте, тогда развивается . При наличии этого нарушения происходит утолщение кистей рук, ступней, укрупнение лица, увеличение всех внутренних органов. Такой негативный процесс приводит к проблемам с сердцем, неврологическим расстройствам;
• . Данная патология сопровождается повышением уровня . У человека диагностируют остеопороз, артериальную гипертензию, (утолщается лицо, шея, туловище), сахарный диабет и другие проблемы со здоровьем. Внешность больного имеет характерные черты.

Симптомы патологий

Эндокринолог – это тот врач, который сможет помочь при наличии определенных проблем с гипофизом у мужчин и женщин.

К нему нужно обратиться, если наблюдаются следующие симптомы:

• наличие нарушений зрения, которые сопровождаются некоторой ограниченностью восприятия и головными болями;
• нарушение менструальной функции у женщин;
• выявление любых выделений из сосков, которые не связаны с периодом лактации. Этот симптом может также наблюдаться у мужчин;

• отсутствие полового влечения;
• задержка полового, физического и психоэмоционального развития;
• бесплодие;
• изменение веса без видимых причин;
• быстрая утомляемость, проблемы с памятью;
• частые смены настроения, угнетенное состояние.

Диагностика

Как проверить, все ли в порядке с гипофизом? Врач-эндокринолог занимается диагностикой заболеваний, которые связаны с данной областью мозга. На основании результатов проведенных анализов он может назначить необходимое лечение, которое позволит улучшить состояние человека. Для этого эндокринолог проводит комплексное обследование, в число которого входит:

• анализ анамнеза. изучает историю болезни человека, его жалобы, наличие факторов, влияющих на возможность поражения гипофиза;
• магнитно-резонансная томография. Эндокринолог, применив МРТ, может увидеть все изменения, которые произошли в гипофизе. Данное обследование легко выявит аденому, кистозное образование. Если удается найти опухоль, которая может располагаться в любом отделе мозга, дополнительно назначается томография с применением контраста. Если выбрать первый и второй вариант обследования, можно без трудностей выявить причину, которая объясняет недостаточный или избыточный синтез определенных гормонов. При помощи томографии легко узнать точный размер гипофиза и другую информацию;

• проведение анализов для определения уровня гормонов, которые способны выявить их недостаток или избыток. В некоторых случаях показан тест с тиробилерином, с синактеном и другие типы обследований;
• пункция спинного мозга. Помогает определить воспален ли гипофиз после перенесенного менингита, энцефалита или других подобных заболеваний.

Методы лечения проблем с гипофизом

Гипофиз, вырабатывающий недостаточное или избыточное количество гормонов, подвергается определенному лечению в зависимости от выявленной патологии. Чаще всего врач использует нейрохирургический, медикаментозный или лучевой способ устранения патологии, приводящей к появлению всех неприятных симптомов.

Медикаментозный способ лечения

Консервативное лечение пользуется популярностью при наличии незначительных нарушений деятельности гипофиза. При развитии доброкачественной опухоли (аденомы) могут применяться агонисты дофамина, аналоги или блокаторы рецепторов к соматропину и другие препараты. Выбор конкретного медикаментозного средства зависит от стадии доброкачественного образования и скорости прогрессирования всех неприятных симптомов. Медикаментозный способ терапии считается малоэффективным, поскольку положительный результат от его применения наблюдается только в 25-30% случаев.

Лечение проблем с гипофизом, сопровождающихся недостатком определенных гормонов, происходит с применением гормонозаместительной терапии:

• при развитии вторичного гипотиреоза, который сопровождается дефицитом ТТГ, необходимо применение L-тироксина;
• при недостатке гормона соматотропина у детей показано лечение рекомбинантным гормоном роста;
• при дефиците АКТГ используются глюкокортикоиды;
• при недостаточной концентрации ЛГ или ФСГ показано применение эстрогенов с гестагенами для женщин и для мужчин.

Гормонозаместительная терапия часто длится пожизненно, поскольку она неспособна устранить причины заболевания, а воздействует исключительно на неприятные симптомы.

Оперативное вмешательство

Патологически измененный участок, который расположенный около гипофиза, во многих случаях рекомендуется удалить хирургическим способом. При этом положительный исход операции наблюдается в 70% случаев, что считается очень хорошим показателем. После хирургического вмешательства следует незначительный период восстановления, требующий приема определенных препаратов.

Также в некоторых случаях применяется лучевая терапия. Она подразумевает использование узконаправленного излучения, которое воздействует на видоизмененные клетки. В последующем происходит их отмирание, что приводит к нормализации состояния больного.

Список литературы

1. Сахарный диабет у беременных. Макаров О.В, Ордынский Москва 2010г С.127.
2. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях. Гриф УМО по медицинскому образованию, Апресян С.В., Радзинский В.Е. 2009 г. Издательство: Гэотар-Медиа.
3. Инфекции в акушерстве и гинекологии. Макарова О.В., Алешкина В.А., Савченко Т.Н. Москва., Медпресс-информ, 2007, 462 с.
4. Невынашивание беременности, инфекция, врожденный иммунитет. О.В.Макаров, Л.В.Ковальчук, Л.В.Ганковская, И.В.Бахарева, О.А.Ганковская. Москва, “ГЭОТАР-Медиа”, 2007 г.
5. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии: диагностика и лечение. Пирлман М., Тинтиналли Дж. 2008 г. Издательство: Бином. Лаборатория знаний.
6. Акушерство. Национальное руководство. Гриф УМО по медицинскому образованию. Айламазян Э.К., Радзинский В.Е., Кулаков В.И., Савельева Г.М. 2009 г. Издательство: Гэотар-Медиа.
7. Внутриутробная инфекция: Ведение беременности, родов и послеродового периода. Гриф УМО по медицинскому образованию. Сидорова И.С., Макаров И.О., Матвиенко Н.А. 2008 г. Издательство: МЕДпресс.