Для оценки сердечного ритма и проводимости необходимо определить:
1) частоту ритма;
2) регулярность возбуждения предсердий и желудочков;
3) вид возбуждения предсердий;
4) форму и продолжительность желудочковых комплексов;
5) связь между возбуждением предсердий и возбуждением желудочков;
6) для каких аритмий характерны выявленные на ЭКГ признаки.
Частота ритма может быть нормальной (60-90 в 1 мин), менее Щ в 1 мин или более 90 в 1 мин.
Регулярность ритма. Ритм может быть регулярным, нерегулярным (хаотичным), регулярным с эпизодическими нарушениями.
Регулярность ритма может периодически нарушаться:
Постепенным или скачкообразным урежением и учащением;
Преждевременными комплексами;
Запаздыванием или отсутствием очередных комплексов;
Наличием второго ритма.
Возбуждение предсердий отражается на ЭКГ синусовыми зубцами Р, эктопическими зубцами Р’ (постоянной либо изменяющейся формы), волнами трепетания (F) или мерцания (f) предсердий.
Форма желудочковых комплексов в одном отведении ЭКГ может быть постоянной или непостоянной, изменяться за счет начальной или конечной частей комплекса QRS, иметь вид, характерный для блокады той или иной ножки пучка Гиса либо ее ветви. Продолжительность желудочкового комплекса либо нормальная (до 0,1 с включительно), либо увеличена умеренно (0,11-0,13 с) или значительно (0,14 с и больше).
Связь между возбуждением предсердий и желудочков может быть постоянной, непостоянной или отсутствовать:
Зубцы Р регистрируются перед каждым комплексом QRS с постоянными интервалами P-Q 0,12-0,20 (0,21) с;
Зубцы Р обнаруживаются перед каждым комплексом QRS с постоянными интервалахми P-Q, превышающими 0,20-0,21 с;
После зубцов Р не всегда определяется комплекс QRS, а интервалы P-Q постоянные или изменяются;
Зубцы Р фиксируются перед каждым комплексом QRS с постоянным интервалом P-Q менее ОД 2 с;
Зубцы Р регистрируются перед комплексом QRS, на нем, после него на постоянном расстоянии;
Связь предсердных зубцов или волн с возбуждением желудочков отсутствует.
Анализ ЭКГ в указанной последовательности позволяет выявить имеющиеся нарушения сердечного ритма и проводимости или, как минимум, очертить круг аритмий для дифференциальной диагностики.
Распознаванию аритмий помогает продленная регистрация ЭКГ в одном отведении. Для оценки возбуждения предсердий используют специальные отведения (S 5 . no Льюису и соавт. еще более информативна запись пищеводного отведения ЭКГ).
Для записи отведения Ss электрод для правой руки (красный) устанавливают на рукоятку грудины, электрод для левой руки (желтый) - в пятом межреберье у левого края грудины, коммутатор отведений переключают на I.
Для регистрации ЭКГ по Льюису электрод для левой руки (желтый) фиксируют в области верхушечного толчка, электрод
для правой руки (красный) - справа от грудины на уровне вто-рого-четвертого межреберья, коммутатор отведений переключают на I.
Для записи чреспищеводного отведения используют электрод для эндокардиальной или чреспищеводной ЭКС, который соединяют с грудным электродом электрокардиографа, а коммутатор отведений устанавливают на V. Электрод через носовой ход или рот вводят в пищевод, регистрируя ЭКГ, постепенно извлекают до получения максимально наглядного отображения предсердной и желудочковой электрической активности (продолжительность предсердных комплексов меньше продолжительности желудочковых), ЭКГ регистрируют в момент задержки дыхания.
На чреспищеводной ЭКГ электрическая активность предсердий не определяется только при ее отсутствии (остановка синусового узла, идиовентрикулярцый ритм) либо при ритме из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. В первой половине интервала R-R предсердный комплекс может регистрироваться либо при тахикардии из области АВ-соединения (интервал R-P’ обычно меньше 0,1 с), либо при тахикардии, развившейся на фоне синдрома WPW (интервал R-P’ обычно больше ОД с). Во второй половине интервала R-R зубцы Р’ определяются при предсердной тахикардии.
В заключение данной главы приводим таблицы по дифференциальной диагностике наиболее часто встречающихся пароксиз-мальных тахикардии и тахиаритмий (табл. 3.2-3.6).
Гришкин Ю.Н. Дифференциальная диагностика аритмий. Атлас ЭКГ DJVU
СПб. Фолиант, 2000. - 480 с. ил. – ISBN 5-93929-006-Х.
Диагностика аритмий и блокад осуществляется почти исключительно по данным электрокардиографии, а в сложных случаях - с использованием чреспищеводных и эндокардиальных электрограмм. В настоящем руководстве представлено 250 электрокардиограмм, зарегистрированных у больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости, охватывающих большинство вариантов аритмий. Практически все они зарегистрированы синхронно с внутрисердечными электрограммами - предсердий, пучка Гиса, реже - с чреспищеводными электрокардиограммами. Поскольку большинство практикующих врачей в своей повседневной деятельности не сталкивается с такими записями, в начале книги даны основные сведения, позволяющие более свободно ориентироваться в них. Сравнение обычной ЭКГ с внутрисердечными электрограммами позволит читателю понять особенности формирования обычной поверхностной ЭКГ при сложных нарушениях ритма.
Книга разделена на несколько глав, каждая из которых посвящена отдельной группе аритмий.
Все главы построены одинаково: вначале даются основные электрокардиографические (и электрофизиологические) характеристики аритмий и блокад, далее приводятся электрокардиограммы, после чего для каждой из этих электрокардиограмм даются подробные комментарии. Номер ЭКГ и номер комментария совпадают. Все ЭКГ записаны на скорости 50мм/с, на каждой электрокардиограмме указаны величины интервалов в долях секунды и в миллисекундах (мс). На каждой ЭКГ имеется масштабная линейка, позволяющая, при желании, измерить любой интервал самостоятельно.
Нарушения автоматизма синусового узла.
Синусовая тахикардия.
Синусовая брадикардия.
Синусовая аритмия.
Ригидный синусовый ритм.
Проявления автоматизма латентных водителей ритма.
Выскальзывающие (замещающие) комплексы и ритмы.
Предсердные выскальзывающие комплексы и ритмы.
Выскальзывающие комплексы и ритмы из АВ соединения.
Идиовентрикулярные (желудочковые) замещающие комплексы и ритмы.
Ускоренные выскальзывающие комплексы и ритмы.
Миграция наджелудочкового водителя ритма.
Атриовентрикулярная диссоциация.
Электрокардиограммы с № 1.1 по № 1.16.
Комментарии к ЭКГ с № 1.1 по № 1.16.
Экстрасистолия
Синусовые экстрасистоты.
Предсердные экстрасистолы.
Экстрасистолы из АВ соединения.
Желудочковые экстрасистолы.
Электрокардиограммы с № 2.1 по № 2.39.
Для оценки сердечного ритма и проводимости необходимо определить:
1) частоту ритма;
2) регулярность возбуждения предсердий и желудочков;
3) вид возбуждения предсердий;
4) форму и продолжительность желудочковых комплексов;
5) связь между возбуждением предсердий и возбуждением желудочков;
6) для каких аритмий характерны выявленные на ЭКГ признаки.
Частота ритма может быть нормальной (60-90 в 1 мин), менее Щ в 1 мин или более 90 в 1 мин.
Регулярность ритма. Ритм может быть регулярным, нерегулярным (хаотичным), регулярным с эпизодическими нарушениями.
Регулярность ритма может периодически нарушаться:
Постепенным или скачкообразным урежением и учащением;
Преждевременными комплексами;
Запаздыванием или отсутствием очередных комплексов;
Наличием второго ритма.
Возбуждение предсердий отражается на ЭКГ синусовыми зубцами Р, эктопическими зубцами Р’ (постоянной либо изменяющейся формы), волнами трепетания (F) или мерцания (f) предсердий.
Форма желудочковых комплексов в одном отведении ЭКГ может быть постоянной или непостоянной, изменяться за счет начальной или конечной частей комплекса QRS, иметь вид, характерный для блокады той или иной ножки пучка Гиса либо ее ветви. Продолжительность желудочкового комплекса либо нормальная (до 0,1 с включительно), либо увеличена умеренно (0,11-0,13 с) или значительно (0,14 с и больше).
Связь между возбуждением предсердий и желудочков может быть постоянной, непостоянной или отсутствовать:
Зубцы Р регистрируются перед каждым комплексом QRS с постоянными интервалами P-Q 0,12-0,20 (0,21) с;
Зубцы Р обнаруживаются перед каждым комплексом QRS с постоянными интервалахми P-Q, превышающими 0,20-0,21 с;
После зубцов Р не всегда определяется комплекс QRS, а интервалы P-Q постоянные или изменяются;
Зубцы Р фиксируются перед каждым комплексом QRS с постоянным интервалом P-Q менее ОД 2 с;
Зубцы Р регистрируются перед комплексом QRS, на нем, после него на постоянном расстоянии;
Связь предсердных зубцов или волн с возбуждением желудочков отсутствует.
Анализ ЭКГ в указанной последовательности позволяет выявить имеющиеся нарушения сердечного ритма и проводимости или, как минимум, очертить круг аритмий для дифференциальной диагностики.
Распознаванию аритмий помогает продленная регистрация ЭКГ в одном отведении. Для оценки возбуждения предсердий используют специальные отведения (S 5 . no Льюису и соавт. еще более информативна запись пищеводного отведения ЭКГ).
Для записи отведения Ss электрод для правой руки (красный) устанавливают на рукоятку грудины, электрод для левой руки (желтый) - в пятом межреберье у левого края грудины, коммутатор отведений переключают на I.
Для регистрации ЭКГ по Льюису электрод для левой руки (желтый) фиксируют в области верхушечного толчка, электрод
для правой руки (красный) - справа от грудины на уровне вто-рого-четвертого межреберья, коммутатор отведений переключают на I.
Для записи чреспищеводного отведения используют электрод для эндокардиальной или чреспищеводной ЭКС, который соединяют с грудным электродом электрокардиографа, а коммутатор отведений устанавливают на V. Электрод через носовой ход или рот вводят в пищевод, регистрируя ЭКГ, постепенно извлекают до получения максимально наглядного отображения предсердной и желудочковой электрической активности (продолжительность предсердных комплексов меньше продолжительности желудочковых), ЭКГ регистрируют в момент задержки дыхания.
На чреспищеводной ЭКГ электрическая активность предсердий не определяется только при ее отсутствии (остановка синусового узла, идиовентрикулярцый ритм) либо при ритме из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. В первой половине интервала R-R предсердный комплекс может регистрироваться либо при тахикардии из области АВ-соединения (интервал R-P’ обычно меньше 0,1 с), либо при тахикардии, развившейся на фоне синдрома WPW (интервал R-P’ обычно больше ОД с). Во второй половине интервала R-R зубцы Р’ определяются при предсердной тахикардии.
В заключение данной главы приводим таблицы по дифференциальной диагностике наиболее часто встречающихся пароксиз-мальных тахикардии и тахиаритмий (табл. 3.2-3.6).
Гришкин Ю.Н. Дифференциальная диагностика аритмий. Атлас ЭКГ DJVU
СПб. Фолиант, 2000. - 480 с. ил. – ISBN 5-93929-006-Х.
Диагностика аритмий и блокад осуществляется почти исключительно по данным электрокардиографии, а в сложных случаях - с использованием чреспищеводных и эндокардиальных электрограмм. В настоящем руководстве представлено 250 электрокардиограмм, зарегистрированных у больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости, охватывающих большинство вариантов аритмий. Практически все они зарегистрированы синхронно с внутрисердечными электрограммами - предсердий, пучка Гиса, реже - с чреспищеводными электрокардиограммами. Поскольку большинство практикующих врачей в своей повседневной деятельности не сталкивается с такими записями, в начале книги даны основные сведения, позволяющие более свободно ориентироваться в них. Сравнение обычной ЭКГ с внутрисердечными электрограммами позволит читателю понять особенности формирования обычной поверхностной ЭКГ при сложных нарушениях ритма.
Книга разделена на несколько глав, каждая из которых посвящена отдельной группе аритмий.
Все главы построены одинаково: вначале даются основные электрокардиографические (и электрофизиологические) характеристики аритмий и блокад, далее приводятся электрокардиограммы, после чего для каждой из этих электрокардиограмм даются подробные комментарии. Номер ЭКГ и номер комментария совпадают. Все ЭКГ записаны на скорости 50мм/с, на каждой электрокардиограмме указаны величины интервалов в долях секунды и в миллисекундах (мс). На каждой ЭКГ имеется масштабная линейка, позволяющая, при желании, измерить любой интервал самостоятельно.
Нарушения автоматизма синусового узла.
Синусовая тахикардия.
Синусовая брадикардия.
Синусовая аритмия.
Ригидный синусовый ритм.
Проявления автоматизма латентных водителей ритма.
Выскальзывающие (замещающие) комплексы и ритмы.
Предсердные выскальзывающие комплексы и ритмы.
Выскальзывающие комплексы и ритмы из АВ соединения.
Идиовентрикулярные (желудочковые) замещающие комплексы и ритмы.
Ускоренные выскальзывающие комплексы и ритмы.
Миграция наджелудочкового водителя ритма.
Атриовентрикулярная диссоциация.
Электрокардиограммы с № 1.1 по № 1.16.
Комментарии к ЭКГ с № 1.1 по № 1.16.
Экстрасистолия
Синусовые экстрасистоты.
Предсердные экстрасистолы.
Экстрасистолы из АВ соединения.
Желудочковые экстрасистолы.
Электрокардиограммы с № 2.1 по № 2.39.
Общие причины аритмий 1.Заболевания сердечно-сосудистой системы (врожденные, приобретенные) 2.Нарушение регуляции ССС при некардиальном патологическом процессе -при поражении ЖКТ (ЖКБ, диафрагмальная грыжа) -при поражении ЦНС -при эндокринных заболеваниях
Электропатофизиологические механизмы нарушений сердечного ритма 1.Нарушение механизмов формирования импульсов - нарушение автоматизма синусового узла и латентных центров автоматизма – формирование патологического автоматизма - механизмы осцилляторной или пусковой (триггерной) активности
2. Нарушение проведения импульсов -удлинение рефрактерности и затухающее (декрементное) проведение в проводящей системе сердца -анатомическое повреждение проводящей системы сердца -феномен re- entry 3.Комбинированные механизмы образования и проведения импульсов
КЛИНИКО- ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ (1) I. НАРУШЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ИМПУЛЬСА: АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ: Изменения или нарушения автоматизма синусового узла: синусовая тахикардия - брадикардия - аритмия остановка (отказ) синусового узла синдром слабости синусового узла (СССУ) ИЗМЕНЕНИЯ АВТОМАТИЗМА ЛАТЕНТНЫХ ВОДИТЕЛЕЙ РИТМА: Медленные или ускоренные выскальзывающие комплексы или ритмы AV-диссоциация миграция наджелудочкового водителя ритма
КЛИНИКО- ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ (2) II. НАРУШЕНИЯ И АНОМАЛИИ ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСА: БЛОКАДЫ: синоатриальные блокады межпредсердные и внутрипредсердные блокады атрио-вентрикулярные блокады внутрижелудочковые блокады. ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ: синдром и феномен Вольфа-Паркинсон-Уайта. синдром укороченного интервала P-R. III. КОМБИНИРОВАННЫЕ НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ ИМПУЛЬСА: Парасистолия Эктопическая активность центров с блокадой выхода.
Нормальный синусовый ритм. Правильный ритм с ЧСС в мин. Зубец P положителен в отведениях I, II, aVF, отрицателен в aVR За каждым зубцом P следует комплекс QRS (в отсутствие АВ-блокады) Интервал PQ - 0,12 с (в отсутствие дополнительных путей проведения)
Синусовая брадикардия. Правильный ритм ЧСС
Причины: повышение парасимпатического тонуса (часто у здоровых лиц, особенно во время сна; у спортсменов; инфаркт миокарда (особенно нижний); прием лекарственных средств (бета- адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема, сердечных гликозидов, антиаритмических средств классов Ia, Ib, Ic, амиодарона, клонидина, метилдофы, резерпина, гуанетидина, циметидина, лития);верапамиладилтиаземаамиодарона клонидинаметилдофырезерпина гуанетидинациметидиналития
Лечение Только если доказано, что она вызывает стенокардию, артериальную гипотонию, обмороки, сердечную недостаточность, желудочковые аритмии! АТРОПИН мг в/в ИЗОПРЕНАЛИН 2-20 мкг/мин в/в ЭКС предсердная в отсутствии AV блокады.
Миграция водителя ритма. Правильный или неправильный ритм ЧСС
Синусовая тахикардия. Правильный ритм. Синусовые зубцы P обычной конфигурации (амплитуда их бывает увеличена). ЧСС мин–1, у молодых лиц до 200 мин–1. Постепенное начало и прекращение.
Причины: тиреотоксикоз, ишемия миокарда, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, миокардиты, ТЭЛА, феохромоцитома, артериовенозные фистулы, действие лекарственных и иных средств (кофеин, алкоголь, никотин, катехоламины, гидралазин, тиреоидные гормоны, атропин, аминофиллин). Тахикардия не устраняется массажем каротидного синуса.гидралазинатропинаминофиллин
СССУ Синдром характеризуется обмороками или другими проявлениями мозговой дисфункции, сопровождающимися: синусовой брадикардией, остановкой синусового узла (синус-арест), синоатриальной блокадой, чередованием брадиаритмии и тахиаритмии (синдром тахибради), повышенной чувствительностью каротидного синуса.
АВ-узловые экстрасистолы. Внеочередной комплекс QRS с ретроградным (отрицательным в отведениях II, III, aVF) зубцом P, который может регистрироваться до или после комплекса QRS либо наслаиваться на него. Форма комплекса QRS обычная; при аберрантном проведении может напоминать желудочковую экстрасистолу.
Желудочковые экстрасистолы. Внеочередной, широкий (> 0,12 с) и деформированный комплекс QRS. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS. 0,12 с) и деформированный комплекс QRS. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS."> 0,12 с) и деформированный комплекс QRS. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS."> 0,12 с) и деформированный комплекс QRS. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS." title="Желудочковые экстрасистолы. Внеочередной, широкий (> 0,12 с) и деформированный комплекс QRS. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS."> title="Желудочковые экстрасистолы. Внеочередной, широкий (> 0,12 с) и деформированный комплекс QRS. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS.">
Диагностика Зубец P может быть не связан с экстрасистолами (АВ-диссоциация) либо быть отрицательным и следовать за комплексом QRS (ретроградный зубец P). Компенсаторная пауза обычно полная (интервал между пред- и постэкстрасистолическим зубцами P равен удвоенному нормальному интервалу PP).
Классификация желудочковых экстрасистол (по B.Lown, M.Wolf, M.Ryan, 1975): 0. - отсутствие желудочковых экстрасистол за 24 ч. Мониторирования 1. - не больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования полиморфные желудочковые экстрасистолы. 4. А - мономорфные парные желудочковые экстрасистолы. 4. Б - полиморфные парные желудочковые экстрасистолы. 5. желудочковая тахикардия (более 3 подряд экстрасистол).
Лечение В большинстве случаев специфической антиаритмической терапии при экстрасистолии не требуется. Прогностически наиболее неблагоприятны желудочковые экстрасистолы высоких градаций по B. Lown - 2 класс и выше. Профилактическое лечение желудочковой экстрасистолии высоких градаций соответствует лечению желудочковой тахикардии
Диагностика тахиаритмий Установлению диагноза помогают: длительная регистрация отведений II, aVF или Уг Удвоенный вольтаж ЭКГ и повышение скорости бумажной ленты до 50 мм/с помогают идентифицировать зубцы Р; дополнительные ЭКГ-отведений (правая половина грудной клетки, пищеводная ЭКГ, область правого предсердия) способствуют распознаванию зубцов Р.
Мерцательная аритмия. Ритм «неправильно неправильный». Отсутствие зубцов P, беспорядочные крупно- или мелковолновые колебания изолинии. Частота предсердных волн мин В отсутствие лечения частота желудочковых сокращений мин–1 Электрическая альтернация (разная высота комплексов QRS)
Причины: митральные пороки, инфаркт миокарда, тиреотоксикоз, ТЭЛА, состояние после операции, гипоксия, ХОЗЛ, дефект межпредсердной перегородки, синдром WPW, синдром слабости синусового узла, употребление больших доз алкоголя, может также наблюдаться у здоровых лиц.
Причины Если в отсутствие лечения частота желудочковых сокращений мала, то можно думать о нарушенной проводимости. При гликозидной интоксикации (ускоренный АВ-узловой ритм и полная АВ-блокада) или на фоне очень высокой ЧСС (например, при синдроме WPW) ритм желудочковых сокращений может быть правильным.
12 мес Тяжелые симптомы Минимальные симптомы Минимальные симптомы Тяжелые симптомы Прямая Кардио- версия Дигоксин ББ Верапамил НА 3 нед Дигоксин ББ Верапамил ББ Верапамил Постоянный п" title="АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ Острая 12 мес Тяжелые симптомы Минимальные симптомы Минимальные симптомы Тяжелые симптомы Прямая Кардио- версия Дигоксин ББ Верапамил НА 3 нед Дигоксин ББ Верапамил ББ Верапамил Постоянный п" class="link_thumb"> 50 АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ Острая 12 мес Тяжелые симптомы Минимальные симптомы Минимальные симптомы Тяжелые симптомы Прямая Кардио- версия Дигоксин ББ Верапамил НА 3 нед Дигоксин ББ Верапамил ББ Верапамил Постоянный прием НА Или Аспирина Избирательная кардиоверсия Длительная терапия АА Изолированные Эпизоды - Нет Пароксизмальные приступы Пропафенон, Амиодарон, Соталол Постоянный прием НА или Аспирина 12 мес Тяжелые симптомы Минимальные симптомы Минимальные симптомы Тяжелые симптомы Прямая Кардио- версия Дигоксин ББ Верапамил НА 3 нед Дигоксин ББ Верапамил ББ Верапамил Постоянный п"> 12 мес Тяжелые симптомы Минимальные симптомы Минимальные симптомы Тяжелые симптомы Прямая Кардио- версия Дигоксин ББ Верапамил НА 3 нед Дигоксин ББ Верапамил ББ Верапамил Постоянный прием НА Или Аспирина Избирательная кардиоверсия Длительная терапия АА Изолированные Эпизоды - Нет Пароксизмальные приступы Пропафенон, Амиодарон, Соталол Постоянный прием НА или Аспирина"> 12 мес Тяжелые симптомы Минимальные симптомы Минимальные симптомы Тяжелые симптомы Прямая Кардио- версия Дигоксин ББ Верапамил НА 3 нед Дигоксин ББ Верапамил ББ Верапамил Постоянный п" title="АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ Острая 12 мес Тяжелые симптомы Минимальные симптомы Минимальные симптомы Тяжелые симптомы Прямая Кардио- версия Дигоксин ББ Верапамил НА 3 нед Дигоксин ББ Верапамил ББ Верапамил Постоянный п"> title="АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ Острая 12 мес Тяжелые симптомы Минимальные симптомы Минимальные симптомы Тяжелые симптомы Прямая Кардио- версия Дигоксин ББ Верапамил НА 3 нед Дигоксин ББ Верапамил ББ Верапамил Постоянный п">
Трепетание предсердий. ЭКГ критерии 1. Волны F пилообразной формы с частотой в 1 мин 2. Волны F переходят одна в другую без изоэлектрической линии во II, III, AVF 3.Отсутствие зубцов Р 4.QRS комплекс не изменен 5. ЧСЖ обычно около 150 в 1 мин 6. Различают регулярную и нерегулярную форму ТП
Диагностика При АВ-проведении 1:1 частота желудочковых сокращений может достигать 300 мин–1, при этом из-за аберрантного проведения возможно расширение комплекса QRS. ЭКГ как при желудочковой тахикардии; наблюдается при использовании антиаритмических средств класса Ia без одновременного назначения блокаторов АВ- проведения, при синдроме WPW
Электроимпульсная терапия применяют при: -Трепетание, фибрилляция желудочков -Желудочковая пароксизмальная тахикардия, особенно у больных острым ИМ -Трепетание предсердий 1:1 -Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия, тахиаритмическая форма фибрилляций предсердий с ухудшением гемодинамики(при неэффективности ААП или наличие п/п) - постоянная форма мерцательной аритмии после митральной комиссуротомии, если МА не больше 3-х лет
Причины трепетания и фибрилляции желудочков -органические заболевания сердца -повышение тонуса симпатической НС -гипоксия - нарушение гомеостаза - снижение температуры тела, травма -лекарственные вещества (противоаритмические средства, сердечные гликозиды) - электрический ток
Синдром ВОЛЬФА- ПАРКИНСОНА-УАЙТА (WPW) -Синдром преждевременного возбуждения желудочков - Волна возбуждения проводится из предсердий к желудочкам по дополнительному пучку Кента На ЭКГ: - дельта-волна - укорочение P-Q меньше 0.12сек - расширение комплекса QRS больше 0.11 сек
Синоатриальная блокада. Удлиненный интервал PP кратен нормальному. Причины: некоторые лекарственные средства (сердечные гликозиды, хинидин, прокаинамид),хинидинпрокаинамид гиперкалиемия, дисфункция синусового узла, инфаркт миокарда, повышение парасимпатического тонуса. Иногда отмечается периодика Венкебаха (постепенное укорочение интервала PP вплоть до выпадения очередного цикла).
0,20 с. Каждому зубцу P соответствует комплекс QRS. Причины: наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при повышении парасимпатического тонуса, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина," title="АВ-блокада 1 степени. Интервал PQ > 0,20 с. Каждому зубцу P соответствует комплекс QRS. Причины: наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при повышении парасимпатического тонуса, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина," class="link_thumb"> 62 АВ-блокада 1 степени. Интервал PQ > 0,20 с. Каждому зубцу P соответствует комплекс QRS. Причины: наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при повышении парасимпатического тонуса, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, прокаинамида, пропранолола, верапамила),хинидинапрокаинамида пропранололаверапамила ревматической атаке, миокардитах, врожденных пороках сердца (дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток). 0,20 с. Каждому зубцу P соответствует комплекс QRS. Причины: наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при повышении парасимпатического тонуса, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина,"> 0,20 с. Каждому зубцу P соответствует комплекс QRS. Причины: наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при повышении парасимпатического тонуса, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, прокаинамида, пропранолола, верапамила),хинидинапрокаинамида пропранололаверапамила ревматической атаке, миокардитах, врожденных пороках сердца (дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток)."> 0,20 с. Каждому зубцу P соответствует комплекс QRS. Причины: наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при повышении парасимпатического тонуса, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина," title="АВ-блокада 1 степени. Интервал PQ > 0,20 с. Каждому зубцу P соответствует комплекс QRS. Причины: наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при повышении парасимпатического тонуса, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина,"> title="АВ-блокада 1 степени. Интервал PQ > 0,20 с. Каждому зубцу P соответствует комплекс QRS. Причины: наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при повышении парасимпатического тонуса, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина,">
АВ-блокада 2 степени типа Мобитц I (с периодикой Венкебаха). Нарастающее удлинение интервала PQ вплоть до выпадения комплекса QRS. Причины: наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, клонидина, метилдофы, флекаинида, энкаинида, пропафенона, лития),клонидинаметилдофы флекаинидаэнкаинидапропафеноналития при инфаркте миокарда (особенно нижнем), ревматической атаке, миокардитах.
Причины: полная АВ-блокада бывает врожденной. Приобретенная форма полной АВ-блокады возникает при инфаркте миокарда, изолированной болезни проводящей системы сердца (болезнь Ленегра), аортальных пороках, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, прокаинамида),хинидинапрокаинамида эндокардите, лаймской болезни, гиперкалиемии, инфильтративных заболеваниях (амилоидоз, саркоидоз), коллагенозах, травмах, ревматической атаке.
Пароксизмальная суправентри- кулярная тахикардия ЧСС Зубец Р заострен или инвертирован в отведениях II, III, aVF Резко сменяется синусовым ритмом Может быть у здоровых и при WPW Тактика:Стимуляция вагуса; если нет эффекта: аденозин, верапамил, бета- блокатор, препарат группы IA, электроимпульсная терапия (150 Дж)
Желудочковая ПТ Обычно правильный ритм с частотой мин–1. Комплекс QRS > 0,12 с, обычно > 0,14 с. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS. 0,12 с, обычно > 0,14 с. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS."> 0,12 с, обычно > 0,14 с. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS."> 0,12 с, обычно > 0,14 с. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS." title="Желудочковая ПТ Обычно правильный ритм с частотой 110250 мин–1. Комплекс QRS > 0,12 с, обычно > 0,14 с. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS."> title="Желудочковая ПТ Обычно правильный ритм с частотой 110250 мин–1. Комплекс QRS > 0,12 с, обычно > 0,14 с. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS.">
Причины: органические поражения сердца, гипокалиемия, гиперкалиемия, гипоксия, ацидоз, лекарственные и иные средства (гликозидная интоксикация, антиаритмические средства, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, кофеин, алкоголь, никотин), пролапс митрального клапана, в редких случаях у здоровых лиц.
Восстановление синусового ритма (поэтапный подход): 1) ваготропные приемы (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса); 2) аденозин, верапамил или дилтиазем в/в. При сердечной недостаточности вместо антагонистов кальция вводят дигоксин;аденозинверапамилдилтиазем дигоксин 3) прокаинамид или пропафенон.прокаинамидпропафенон
Б. Предупреждение пароксизмов: 1) редкие, короткие пароксизмы, протекающие без гемодинамических нарушений: только ваготропные приемы. В противном случае катетерная деструкция или постоянный прием блокаторов АВ- проведения; 2) при неэффективности блокаторов АВ- проведения добавляют препараты класса Ia или Ic.
Для дифференциальной диагностики наджелудочковых тахиаритмий удобна схема, предложенная А.С. Сметневым и Н.М. Шевченко.
Дифференциальная диагностика наджелудочковых тахиаритмий
Полная нерегулярность ритма сокращения желудочков, отсутствие зубцов Р и наличие волн мерцания дают возможность диагностировать мерцание предсердий . При наличии атриовентрикулярной блокады II степени во время тахиаритмии выносится суждение о предсердной тахиаритмии. Диагноз уточняется по форме и частоте предсердных комплексов - трепетание предсердий или предсердная тахикардия.
При трепетании предсердий число сокращений желудочков около 150 в 1 мин, предсердий - 300 в 1 мин. Это наиболее частая форма трепетания 2:1.
При предсердной пароксизмальной тахикардии частота сокращения предсердий менее 300, а желудочков - более 150.
При отсутствии атриовентрикулярной блокады II степени и невозможности ее вызвать без прерывания приступа делается заключение об атриовентрикулярной тахикардии . Если имеется альтернация желудочковых комплексов, наиболее вероятен диагноз атриовентрикулярной тахикардии с участием дополнительных путей проведения. Когда зубцы Р не видны или отрицательные перед комплексом QRS, диагностируется атриовентрикулярная узловая тахикардия, а если они определяются позади комплексов QRS в области интервала S-T- ставится диагноз атриовентрикулярной тахикардии с участием дополнительных путей атриовентрикулярного проведения.
При пароксизмальной тахикардии с широкими комплексами QRS дифференциальный диагноз проводится с:
- суправентрикулярной предсердной тахикардией с функциональной внутрижелудочковой блокадой (с аберрантным проведением);
- суправентрикулярной пароксизмальной тахикардией с предшествующим нарушением внутрижелудочковой проводимости;
- суправентрикулярной пароксизмальной тахикардией WPW-синдрома (антидромный тип);
- желудочковой тахикардией.
При наджелудочковой тахикардии с функциональной внутрижелудочковой блокадой ширина комплексов QRS 0,12 с при наличии зубца Р.
Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия при WPW-синдроме характеризуется наличием дельта-волны.
д.м.н, проф. H.A.Maнaк
"Дифференциальная диагностика наджелудочковых аритмий" и другие статьи из раздела
Дифференциальная диагностика пароксизмальных нарушений ритма проводится по трём направлениям:
1. Разграничение основных форм пароксизмальных нарушений ритма - желудочковой и наджелудочковой форм пароксизмальной тахикардии, пароксизмальных форм фибрилляции и трепетания предсердий.
2. Разграничения пароксизмальных нарушений ритма и т.н. ускоренных эктопических ритмов.
3. Этиологическая дифференциальная диагностика пароксизмальных нарушений ритма.
Первая задача в большинстве случаев решается с помощью стандартного ЭКГ-исследования. Желудочковые нарушения ритма от суправентрикулярных, а также от фибрилляции и трепетания предсердий отличаются рядом признаков. При желудочковой пароксизмальной тахикардии комплекс QRS деформирован и уширен, его продолжительность превышает 0,12 сек, нет сопряжения со "своим" зубцом Р. Последний, хотя и с трудом, может быть на ЭКГ, но он регистрируется в своём собственном правильном ритме (70-90 в минуту). В большинстве случаев комплексы QRS следуют друг за другом в правильном ритме, частота сокращений желудочков составляет 140-220 в минуту.
Общими признаками суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии являются:
· во первых, нормальные (неизменённые и не расширенные) комплексы QRS
· во-вторых, одинаковые расстояния между ними,
· в третьих, учащение числа сердечных сокращений более 140 в минуту.
Если удаётся обнаружить зубец Р перед QRS, диагностируется предсердая форма пароксизмальной тахикардии;
при отсутствии Р или его расположении сразу после QRS, ставится диагноз атриовентрикулярной формы пароксизма.
На практике часто ставится диагноз "суправентрикулярной" формы.
Электрокардиографическая характеристика пароксизмов мерцательной аритмии такая же, как и их постоянных форм, частота сокращений обычно превышает 120 в минуту.
Желудочковая тахикардия может быть предвестником тяжелейших, фатальных нарушений ритма - трепетания и фибрилляции желудочков. При трепетании желудочков на ЭКГ регистрируется синусоидальная кривая с частыми, ритмичными, широкими, одинаковыми по форме волнами, но в них нельзя различить отдельных элементов желудочкового комплекса. При фибрилляции желудочков регистрируются разные по величине и амплитуде волны, которые следуют друг за другом совершенно хаотично.
Ускоренные эктопические ритмы (предсердные, из А-В соединения, желудочковые) отличаются от пароксизмальной тахикардии постепенным началом и постепенным окончанием (по сути нет клиники пароксизма), более низкой частотой сердечных сокращений (менее 140 в минуту). Что касается ЭКГ, то они ничем кроме числа сердечных сокращений, не отличаются от аналогичных форм пароксизмальной тахикардии.
Обсуждая вопрос об этиологической дифференциальной диагностике пароксизмальных нарушений, следует иметь в виду следующие обстоятельства. Суправентрикулярные формы пароксизмальных нарушений могут быть как органической, так и функциональной природы. Желудочковая пароксизмальная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий практически всегда органического гинеза. Пароксизмальные нарушения ритма нередко являются проявлением синдрома слабости синусового узла.
Функциональные пароксизмальные нарушения ритма могут быть у больных нейроциркуляторной дистонией, при тревожно-ипохондрических расстройствах, в начальных стадиях скрытой депрессии. Четыре критерия с большой долей вероятности позволяют поставить диагноз функциональных нарушений ритма:
1. Отсутствие признаков органического поражения миокарда и недостаточности кровообращения.
2. Транзиторный характер аритмий, который соответствует колебаниям аффективного статуса больного.
3. Приступы возникают при определённых, стереотипных для данного больного психотравмирующих ситуациях.
4. Благоприятное действие сочетанного лечения антиаритмическими препаратами, транквилизаторами, антидепрессантами или психотерапией.
Среди органических причин пароксизмальных нарушений ритма первое место занимает острый инфаркт миокарда. Этиологическая дифференциальная диагностика необходима в тех случаях когда инфаркт миокарда начинается с пароксизма аритмии, при этом могут быть загрудинные боли, но на ЭКГ, особенно при желудочковых аритмиях, не сразу выявляются признаки очагового поражения миокарда. В этих ситуациях быстрое купирование приступа и в дальнейшем анализ ЭКГ позволяют поставить правильный диагноз.
Частая причина пароксизмальных нарушений ритма - хронические формы ИБС, диагноз которой устанавливается анамнестически и на основании общих признаков диагностики этого заболевания.
Пароксизмальные нарушения ритма могут быть проявлением кардиомиопатий, в диагностике которых основное значение имеет эхокардиография, кроме того здесь следует обратить внимание на быстрое прогрессирование поражения сердца и низкую эффективность антиаритмической терапии.
Из большой группы миокардиодистрофий чаще всего причиной пароксизмальной тахикардии является алкогольная миокардиодистрофия. Для распознавания этого заболевания большое значение имеет анамнез, особенно указания больного, что первый пароксизм и дальнейшие приступы возникают после "алкогольных эксцессов", когда больной одновременно принимает значительное (для данного больного) количество алкоголя.
Причиной развития суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, реже пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий является синдром преждевременного возбуждения желудочков. Он обусловлен наличием дополнительных аномальных путей проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам (пучки Кента, Джеймса, Махайма). По современным представлениям эти пучки являются врождёнными, поэтому у ряда лиц синдром ничем не проявляется и обнаруживается обычно при ЭКГ-исследовании. Заболевания сердца - миокардиты, миокардиопатии, пороки, пролапс митрального клапана, ИБС - изменяют электрофизиологические свойства дополнительных путей и способствуют развитию пароксизмальных нарушений ритма. У части больных каких-либо провоцирующих причин выявить не удаётся.
Фибрилляция (мерцание) и трепетание предсердий - это два близких по механизму возникновения нарушения ритма сердца, которые нередко трансформируются друг в друга у одного и того же больного.
Чаще встречается фибрилляция предсердий (ФП),или мерцательная аритмия, которая может быть пароксизмальной или хронической. По распространенности и частоте возникновения ФП уступает только экстрасистолии, занимая первое место среди аритмий, требующих госпитализации и лечения в условиях стационара.
ФП представляет собой состояние, при котором наблюдается частое (до 400-700 в 1 мин), беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. При трепетании предсердий (ТП) последние возбуждаются и сокращаются также с большой частотой (около 300 в 1 мин), но при этом обычно сохраняется правильный предсердный ритм.
В обоих случаях АВ-узел не может «пропустить» к желудочкам столь большое количество предсердных импульсов, так как часть их достигает АВ-узла, когда тот находится в состоянии рефрактерности. Поэтому при ФП наблюдается неправильный хаотичный желудочковый ритм.
(«Обсолютная аритмия желудочков»), причем число сокращений желудочков зависит от продолжительности эффективного рефрактерного периода АВ-соединения. При брадисистолической форме ФП число желудочковых сокращений меньше 60 в 1 мин, при нормосистолической от <»() до 100 в 1 мин, при тахисистолической форме от 100 до 200 в 1 мин.
При ТП к желудочкам проводится обычно каждый второй (2: 1) или каждый третий (3: 1) предсердный импульс. Такая функциональная АВ-блокада, развивающаяся при ТП, предотвращает слишком частую и неэффективную работу желудочков. Если степень замедления АВ-проводимости остается постоянной, на ЭКГ регистрируется правильный желудочковый ритм, характеризующийся одинаковыми интервалами R-R (правильная форма ТП). Если у больного наблюдается скачкообразное изменение степени АВ-блокады и к желудочкам проводится каждый второй, третий или четвертый предсердный импульс, на ЭКГ регистрируется неправильный желудочковый ритм (неправильная форма ТП).
В основе обеих аритмий лежит электрическая негомогенность миокарда предсердий , отдельные участки которого отличаются разными электрофизиологическими свойствами, в частности различной продолжительностью эффективных рефрактерных периодов. В этих условиях распространяющаяся по предсердиям волна возбуждения наталкивается на участки не возбудимой ткани, меняя свое направление. При определенных условиях в предсердии может возникнуть круговое движение волны возбуждения (re-entry), что и является непосредственным механизмом. В основе ТП лежит ритмичная циркуляция круговой волны возбуждения (macro-re-entry) в предсердиях, например, вокруг кольца трехстворчатого клапана или у основания правого предсердия. В основе формирования ФП лежит образование множества петель micro-re-entry в предсердиях, в основном в левом.
Мерцательная аритмия (МА) возникает преимущественно у больных с органическими изменениями миокарда предсердий, в первую очередь, левого предсердия (ОИМ, хронические формы ИБС, постинфарктный кардиосклероз, митральный стеноз, тиреотоксикоз). Кроме того, ФП может развиться у больных ожирением, сахарным диабетом, при алкогольных интоксикациях, дисэлектролитных нарушениях.
ТП возникает при тех же патологических состояниях, что и ФП. Однако причиной этого нарушения ритма сердца несколько чаще бывают заболевания, характеризующиеся перегрузкой правого предсердия (дилатация, гипертрофия, дистрофические изменения), в том числе в результате тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ) и др.
Поскольку при ФП и ТП не происходит одномоментного сокращения предсердий, эффективность диастолическо-го наполнения желудочков снижается на 15-25 %, что так или иначе ведет к уменьшению сердечного выброса, возрастанию конечно-диастолического давления (КДД) в желудочках и повышению риска застойных явлений в малом и большом кругах кровообращения.
ЭКГ-признаки ТП:
Наличие частых (200-400 в 1 мин), регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (II, III, aVF, V1, V2).
Как правило, сохранение правильного, регулярного желудочкового ритма с одинаковыми интервалами F-F.
Наличие нормальных, не измененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2: 1, 3: 1, 4:1)
ЭКГ-признаки ФП:
Отсутствие во всех отведениях зубца Р.
Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF.
Нерегулярность желудочковых комплексов QRS - неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R-R).
Наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный не измененный вид.
В зависимости от величины волны f различают крупно и мелковолновую формы ФП. При крупноволновой форме амплитуда волн f превышает 0,5 мм, а их частота не превышает 350-400 в 1 мин. Часто она встречается у больных тиреотоксикозом, митральным стенозом.
При мелковолновой форме ФП частота волн f достигает 600-700 в 1 мин, а их амплитуда < 0,5 мм. Иногда волны f вообще не видны на ЭКГ ни в одном отведении. Такая форма МА нередко наблюдается у пожилых людей, страдающих ИБС, ОИМ, атеросклеротическим кардиосклерозом.
