На природу происхождения, способы диагностики и методы лечения СДВГ сегодня существует масса полярных точек зрения. Однако большинство специалистов соглашается друг с другом в том, что один из важнейших способов помощи гиперактивным детям — психолого-педагогическая коррекция. Именно поэтому мы попросили специалистов-психологов, работающих с такими детьми и их семьями, ответить на основные вопросы родителей.
На вопросы отвечают:
Ирина БАРАНОВА | детский патопсихолог-диагност
Оксана АЛИСОВА | специалист по работе с гиперактивными детьми, педагог-психолог высшей квалификационной категории, руководитель психологического центра «Свет маяка»
Что такое СДВГ?
Ирина Баранова:
С точки зрения патопсихологии, синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) — это особое неоптимальное состояние ЦНС (центральной нервной системы. — Прим. ред.), при котором корковая часть головного мозга не вполне справляется со своей задачей: оказывать корректирующее влияние на подкорковую часть. В норме кора тормозит» подкорку, которая, образно выражаясь, побуждает человека «хотеть всего и сразу», добиваться своего силой, не дожидаясь подходящих условий. У детей с СДВГ процесс этой регуляции нарушается.
Чем отличается активный здоровый малыш от ребенка с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью?
И.Б.:
Отличить обычную детскую активность от гиперактивности не всегда бывает легко. Иногда может помочь следующий эксперимент: если поместить ребенка в ограниченное пространство с определенным набором игрушек и предметов, обычный малыш через какое-то время найдет себе занятие и сосредоточится на нем. Гиперактивный, скорее всего, этого не сможет — его внимание постоянно будет ускользать, ему трудно будет сконцентрироваться на определенном виде деятельности.
Основной метод диагностики СДВГ — наблюдение, и приведенный выше пример это подтверждает. Если вы замечаете, что малыш быстро устает и отвлекается, часто конфликтует, легко впадает в истерику, покажите ребенка специалисту. Возможно, это проявления СДВГ.
Можно ли заподозрить СДВГ в раннем возрасте? На что стоит обратить внимание родителям младенца и ребенка младшего возраста?
И.Б.:
Я считаю, что более-менее уверенно говорить о наличии у ребенка СДВГ можно только к семи годам. Ранее поведение ребенка и особенности его развития могут обуславливаться конституцией и индивидуальными темпами созревания — говоря простым языком, у ребенка еще просто незрелая психика. Применение серьезного медикаментозного лечения в этом случае может принести больше вреда, чем пользы. К тому же стоит помнить о том, что большинство детей дошкольного возраста активны и невнимательны — само по себе это не является патологией.
Однако вышесказанное совсем не значит, что расторможенного ребенка дошкольного возраста не надо показывать специалистам! Расторможенность (особенно в сочетании с другими нарушениями — моторными, речевыми) часто бывает следствием неврологической патологии, требующей коррекции, и совсем не обязательно это будет СДВГ. Поэтому задача специалиста — квалифицировать тип дефицита ЦНС дошкольника и найти способ помочь ребенку. Однако такой диагноз, как СДВГ, может появиться в карте не ранее, чем пациент достигнет семилетнего возраста. Это мое мнение как патопсихолога.
Каковы особенности развития эмоционально-волевой сферы при СДВГ?
И.Б.:
Эмоционально-волевая сфера этих деток характеризуется неустойчивостью эмоциональных состояний, эмоциональной лабильностью (быстрой сменой одних эмоций другими), высокой готовностью к любым вариантам вспышек, импульсивностью. При этом нередко можно наблюдать и высокую истощаемость аффекта, что уже близко к неврастении.
Каковы критерии диагностики СДВГ в России? Известно, что за рубежом этот диагноз ставит консилиум специалистов, а как дело обстоит в нашей стране? Требуется ли для подтверждения СДВГ проходить функциональную диагностику?
И.Б
.: В нашей стране официально опираются на критерии, описанные в рубрике F9* МКБ-10. Консилиум нужен и в России, как и при постановке любого другого спорного диагноза. Часто специалисты рекомендуют включать в комплекс обследования функциональные пробы (ЭЭГ, РЭГ, допплерометрию сосудов головного мозга, иногда МРТ в сосудистом режиме) и обследование глазного дна у окулиста.
Как дифференцировать СДВГ и другие состояния с похожими симптомами (ОВР, биполярное расстройство, тревожное расстройство и т.п.)?
И.Б.:
В двух словах не опишешь. Именно это и требуется от специалиста, и уровень его квалификации определяется в том числе и умением дифференцировать различные состояния со схожими симптомами.
Требуется ли при СДВГ медикаментозное лечение?
И.Б
.: Точнее будет говорить не о лечении, а о поддерживающей терапии. И только последствия этого синдрома или его осложнения требуют определенной медикаментозной коррекции — например, сосудистой или дегидратационной терапии. Как клинический психолог могу сказать, что при СДВГ, как правило, нужен комплексный подход — совокупность медикаментозного лечения и психологической коррекции.
Может ли диагноз СДВГ быть поставлен ребенку с умственностью отсталостью или ЗПР? Или этот диагноз предполагает сохранность интеллекта?
И.Б.:
Обычно этот диагноз ставят при сохранном интеллекте. В некоторых случаях у ребенка с СДВГ может наблюдаться задержка психического или психоречевого развития (ЗПР или ЗПРР), но не умственная отсталость.
Конечно, ребенок с умственной отсталостью может быть расторможен и невнимателен, также склонен к аффектам — подобные проявления нередки при различных нарушениях и отклонениях. Однако наличие отдельных симптомов не дает права говорить о СДВГ.
Есть точка зрения, что СДВГ-дети — это очередная ступень развития человечества (индиго-дети). Так все же чем считать СДВГ — заболеванием или индивидуальной особенностью личности?
И.Б.:
В этой ≪идеологии≫ я не сильна. Теоретически можно предположить, что СДВГ — это вариант мутации, формирующей ≪новый тип человека≫ с особым типом функционирования психики. Ведь таких детей немало — они, безусловно, влияют на общество и сами находятся в постоянном интенсивном развитии ≪в среде≫. Однако я информацией об особых достижениях таких людей не располагаю.
Какой режим дня рекомендуется для ребенка с СДВГ?
Оксана Алисова
: Родителям детей с СДВГ рекомендуют дома соблюдать четкий режим дня. Время приема пищи, выполнение домашних заданий, дневной и ночной сон — желательно зафиксировать в расписании основные, повторяющиеся изо дня в день события. Для дошкольников можно составить режим дня с помощью красочных привлекательных картинок и стараться ему следовать. Однако помните, что распорядок дня — это последовательное чередование различных видов деятельности, а не шантаж (≪если пообедаешь, будешь играть в компьютер≫). Если вы планируете куда-то выйти с ребенком, сообщайте ему заранее маршрут, а также заблаговременно обговаривайте все детали и правила поведения.
Если у ребенка с СДВГ есть способности в той или иной сфере (языки, математика и т.п.), каким образом их развивать? Ведь зачастую с нагрузками и требованиями спецшкол такой ребенок не справляется.
О.А.:
Если у малыша с СДВГ есть способности, их, конечно, стоит развивать так же, как и у любого другого ребенка. Важно помнить, что для гиперактивных ребят важна правильная организация занятий — то есть вредна не большая учебная нагрузка сама по себе, а некоторые способы обучения.
Ребенку с СДВГ сложно неподвижно сидеть целых 45 минут — соблюдение дисциплины для него является трудной задачей. Однако если не заострять внимание на ≪проблеме дисциплины≫, ребенок обычно работает довольно продуктивно и более спокойно себя ведет. Поэтому рекомендуется не обращать внимания на мелкие дисциплинарные нарушения — например, можно сидеть, поджав ноги, ≪мотать≫ ими под столом, вставать рядом с партой и т.п.
Полезны ли для ребенка с СДВГ занятия спортом? Если да, то какой вид спорта предпочесть? И что делать, если ребенок не способен соблюдать дисциплину во время тренировок?
О.А.:
Для ребенка с СДВГ занятия спортом, безусловно, полезны, однако не все виды спорта ему подойдут. Предпочтение стоит отдать плаванию, легкой атлетике, велоспорту, восточным единоборствам. Регулярные занятия спортом помогут ребенку в формировании навыков самодисциплины. Это является важнейшей задачей для детей с СДВГ, и речь здесь не столько о соблюдении ≪внешней дисциплины≫ на тренировках, сколько о развитии навыков самоконтроля (конечно, в данном случае многое зависит от тренера).
Что касается требований жесткой дисциплины на тренировках, то обычно они выдвигаются, когда ребенок профессионально занимается спортом и основной целью тренера становится достижение высоких результатов. У родителей детей с СДВГ должна быть другая задача — направить активность ребенка в управляемое конструктивное русло, поэтому небольшие отступления от дисциплинарных требований допустимы. Если у конкретного ребенка с СДВГ имеются серьезные проблемы с дисциплиной, тренер может воспользоваться системой правил и санкций, которая поможет регулировать отношения внутри группы.
Что должна включать в себя реабилитация при СДВГ? Какие мероприятия обязательны, а какие желательны? Перечислите, пожалуйста, комплекс мер, мероприятий и общие рекомендации для родителей ребенка с СДВГ.
О.А
.: Сопровождение семьи, в которой растет гиперактивный ребенок, включает два основных направления — воздействие на самого ребенка и работа с его окружением (родителями, воспитателями, учителями). Я попробую кратко охарактеризовать эти направления.
Психологическая работа с ребенком с СДВГ включает несколько направлений: терапия аффективно-личностной сферы (игровая терапия, арт-терапия и т.д.); поведенческая терапия, основными методами которой являются оперантные, когнитивно-бихевиоральные, а также формирование социальных навыков.
Оперантные методы — это подкрепление желаемых способов поведения с помощью материальных стимулов (фишек, жетонов) или отношения других лиц (внимание, похвала, подбадривание или совместная деятельность), т.е. социальное подкрепление. В качестве штрафных санкций используется ≪тайм-аут≫, отнятие фишек (жетонов).
Поведенческая терапия с использованием оперантных методов предполагает следующие правила последовательного подхода к детям с гиперкинетическим расстройством поведения:
1) Инструкции и указания для гиперактивных детей должны быть сформулированы ясно и кратко, а также по возможности наглядно продемонстрированы.
2) Последствия поступка ребенка должны наступать быстро — как можно ближе во времени к целевому поведению.
3) Штрафные санкции должны сочетаться с системой позитивных последствий.
4) Необходимо время от времени менять систему поощрительных стимулов и вознаграждений, т.к. у детей быстро наступает эффект привыкания.
5) Рекомендуется планирование и структурирование времени гиперактивного ребенка.
Оперантные принципы можно изложить в письменном виде, зафиксировав систему вознаграждений и штрафные санкции. Подобный подход может быть использован не только родителями, но и школьными учителями — как инструкция по реагированию на определенные способы поведения.
Когнитивно-бихевиоральные методы, в отличие от оперантных, базирующихся на внешнем контроле, направлены на развитие у гиперактивного ребенка навыков самоконтроля. Цель — научить ребенка регулировать собственное поведение, увидеть себя со стороны, стать менее зависимым от ситуации. Основной метод — самонаблюдение, самоинструктаж. Задача — изменить восприятие собственного поведения.
В пример можно привести тренинг самоинструктажа для импульсивных детей по Мейхенбауму. Основа этого метода — самовербализация (проговаривание) и самоинструктаж. ≪То, что люди себе говорят, определяет все, что они делают≫, — считал Мейхенбаум.
Терапия с помощью этого метода имеет определенную последовательность:
1) Определение проблемы (≪стоп, сначала подумаем, о чем вообще идет речь).
2) Управление вниманием и планирование (≪что я могу сделать? как я должен поступить?≫).
3) Управление реакциями — формулируются самоинструкции, которые, по сути, являются руководством к действию (≪я сделаю сначала так, а потом вот так).
4) Исправление ошибок (≪я ошибся, но можно попробовать сделать это по- другому≫).
5) Положительная самооценка (≪мне удалось сделать это хорошо≫).
Другим важным аспектом психокоррекционной работы с гиперактивным ребенком является формирование социальных навыков в группе. Необходимой и обязательной является работа с аффективно-личностной сферой (тревога, страхи, заниженная самооценка, агрессивность и др.). Данные проблемы можно решить с помощью игровой терапии, арттерапии, песочной терапии. В процессе терапии становится возможным научить ребенка дифференцировать свои чувства и находить социально приемлемый способ их выражения, способствовать формированию (развитию) новых личностных качеств (например, эмпатии).
Другие методы психолого-педагогической коррекции направлены на развитие дефицитарных функций гиперактивного ребенка. Психолог может помочь малышу преодолеть нарушения внимания и памяти, способствовать развитию наглядно-образного мышления и пространственного восприятия, улучшить зрительно-моторную координацию и тонкую моторику, помочь в формировании школьных навыков.
Важная составляющая сопровождения семьи с гиперактивным ребенком — это работа с его окружением. Сюда входит:
— работа с родителями гиперактивного ребенка, направленная на коррекцию отношений в семье и формирование адекватной системы воспитания;
— информирование учителей и воспитателей гиперактивного ребенка о сути СДВГ;
— обучение родителей и учителей эффективным способам общения с ребенком; помощь в выработке правил и санкций за их нарушение, определение обязанностей и запретов; налаживание обратной связи между психологом и участниками педагогического процесса.
Важно, чтобы родители допускали как можно меньше ошибок, воспитывая детей с СДВГ (подмена эмоционального внимания медицинским уходом, ≪крайности воспитания≫ — тотальный контроль или попустительство), обучили ребенка навыкам управления гневом. Поэтому помощь психолога важна и нужна семьям гиперактивных детей.
Формы работы могут быть разными в каждом конкретном случае: групповая или индивидуальная терапия, а также совместные занятия с ребенком. Наиболее эффективна семейная психотерапия, которая и должна быть основой психокоррекционной работы. И не только в случае СДВГ.
Как объяснить педагогам (воспитателям детского сада, школьным учителям, спортивным тренерам), что ребенок не избалован и невоспитан, а имеет объективные проблемы в эмоционально-волевой сфере?
О.А.
: С воспитателями, учителями, тренерами проводится психологическое просвещение о природе и симптомах синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Разъясняя особенности проявления синдрома во время пребывания ребенка в образовательном учреждении, одновременно проводят психологическую работу по изменению предвзятой позиции взрослого, считающего, что поведение ребенка носит осознанный характер, что он ≪делает все на зло≫. Педагогам стоит помнить, что те трудности, которые возникают при общении с гиперактивными детьми и их обучении, — проблемы не ребенка, а взрослого. И именно взрослые должны организовать среду так, чтобы ребенок мог благополучно адаптироваться и социализироваться.
И.Б
.: В свою очередь могу сказать, что профессиональные психологи, которые сопровождают семью с таким ребенком, по личной инициативе встречаются с педагогами и объясняют им суть проблемы. Родители далеко не всегда могут это сделать уверенно и лаконично.
Какие проблемы возможны в младшем школьном и подростковом возрасте?
О.А.
: Что касается возможных проблем, то в младшем школьном возрасте основные трудности связаны с повышенной двигательной активностью — родителям и учителям бывает непросто ≪угомонить≫ таких деток. У гиперактивного ребенка нередко страдает успеваемость — проблема не в интеллекте, а в нарушении произвольного внимания. Маленькому школьнику бывает трудно сосредоточиться на определенном виде деятельности.
В подростковом возрасте на первый план выступают трудности в отношениях со сверстниками и взрослыми — у таких ребят высок риск формирования асоциального и антисоциального поведения.
Возможно ли компенсировать, преодолеть СДВГ? Какой прогноз будущего для таких детей?
О.А
.: Компенсация вполне возможна при правильно организованной окружающей среде и своевременной коррекции. Прогноз будущего вполне благоприятный.
Родители детей с СДВГ часто ощущают беспомощность, чувство вины и стыд, безысходность. Какой совет можно им дать?
И.Б
.: Будучи молодой матерью, я тоже испытывала все эти чувства. Однажды мне попалась книга Эды ле Шан ≪Когда ваш ребенок сводит вас с ума≫, которая очень помогла мне в тот момент. Главы из этой книги были перепечатаны в газетной статье под говорящим названием ≪Родительство не для трусливых≫. Мой совет —мужайтесь))))). И… просто любите своих детей несмотря ни на что. Наверное, иногда это самое сложное для большинства из нас.
|
* F9
— поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте: |
|
Что важно знать о воспитании гиперактивного ребенка
|
Владимирова И.М.,
педагог-психолог ГБОУ ЦДК СПб,
кандидат психологических наук, доцент
Введение.
Количество детей с СДВГ, оказавшихся в фокусе внимания психолога, в последние годы растет. Число обращений лиц данной группы (их семей)за специализированной психологической помощью в ГБОУ ЦДК СПбсоставляет около 15% от общего числа клиентов. При этом, по личной инициативе обращаетсяполовинаиз них,40%-по рекомендации педагога,либо администрации школы, 10 % детей направляются коллегами - специалистами консультативной службы (чаще неврологами и логопедами). К психологам школ за помощью родители обращаются реже, предпочитая мнение независимого эксперта. По причине хронической или «острой» конфликтной ситуации в школе обращаются около 10% семей детей с СДВГ.
Наибольшее количество обращений приходится на период обучения в начальной школе. Не перестает удивлять тот факт, что многие взрослые, взаимодействующие с детьми данной группы, несмотря на большое количествоинформации,проводимую психологами просветительскую работу, все же игнорируют неврологический статус ребенка, объясняют (сознательно или неосознанно) его поведение слабой мотивацией, ленью, баловством, плохим воспитанием в семье. С такими фактами психологам приходится сталкиваться в своей повседневной работе. Педагогам часто не удается интегрировать детей с СДВГ в учебный процесс. Поведение такого ребенка на занятиях шокирует и вызывает заметное отторжение.
Дети данной группы плохо адаптируются к любому учебному процессу, особенно на этапе обучения в начальной школе. Для них типичны: нарушения дисциплины, трудности в развитии навыков планирования, организации, контроля учебной деятельности, неусидчивость и невнимательность на уроках, нестабильная, либо устойчиво низкая мотивация к обучению, сложности в формировании навыков письма, чтения, счета. Именно у этих детей некрасивый (почти нечитаемый) почерк, именно они не записывают домашние задания в дневник. Как правило, подобный «энергоемкий» ребенок требует от взрослого много усилий по его вовлечению в учебный процесс. Общаясь с ним, и родители, и педагоги чувствуют себя эмоциональной и физически опустошенными. Не менее значительные трудности возникают и у самого ребенка. В многочисленных исследованиях показано, что дети с СДВГ, не получившие своевременной помощи, являются в подростковом и взрослых возрастах группой риска в плане формирования различных вариантов отклоняющегося поведения.
Обобщая все, сказанное выше, хотелось бы подчеркнуть, что у ребенка с СДВГ довольно тяжелая жизнь и дома, и в школе. Несмотря на хорошие способности, лояльное отношение к одноклассникам и взрослым, в школе у него многое не получается, из-за этого страдают отношения с родителями. Многие родители признают, что проявляет агрессию по отношению к детям (вербальную и физическую).Еще тяжелее приходится учителям, которые не имеют ни морального, ни профессионально-этического права на проявление враждебности по отношению к детям.
1.Наблюдаемые проявления СДВГ в школьном возрасте.
Типичные жалобы родителей: «не может собраться, когда делает домашние задания, постоянно отвлекается», «не сообщает, что задали, приходится обзванивать одноклассников», «неорганизованный, постоянно теряет вещи», «дневник весь красный от замечаний учителей». Кроме того, взрослые сообщают специалисту, что ребенка «невозможно ничем увлечь надолго», «сложно дисциплинировать», он «плохо контролирует себя в гневе, вспыльчив, импульсивен», «болезненно реагирует на неудачи». Часто родители отмечают низкую или неравномерную успеваемость ребенка, подчеркивая его в целом хорошие способности. Проблемы в общении с одноклассниками выделяют реже.
Типичные замечания педагогов: «шаловлив», «в классе он то с нами, то ни с нами» (часто отвлекается), «не работает на уроке», «качается на стуле», «постоянно что-то роняет», «мешает вести урок, выкрикивает, громко смеется, вскакивает с места». Кроме того, они отмечают, что ребенок «регулярно не готов к уроку, забывает школьные принадлежности», «делает много ошибок по невнимательности». По собственным данным, около 20 % детей демонстрируют лишь поведенческие нарушения в школе и хорошую, даже высокую, успеваемость.
Типичные комментарии детей: «часто ругают и наказывают, нередко несправедливо», «в школе замечают только мои проступки, а шалости других детей почему-то не видят», «очень долго делаю уроки дома, свободного времени совсем нет», «взрослые постоянно придираются ко мне», «меня не любят». Дети, особенно в начальной школе, великодушнее в оценках взрослых людей (педагогов и родителей), редко на них жалуются.
2. Основные сведения о СДВГ (причины и механизмы заболевания).
Попытки найти альтернативные (научные) объяснения подобного поведения предпринимались достаточно давно. Уже в середине XIX века (1845 г.) немецкий врач-психоневролог Генри Хоффман первым описал чрезмерно подвижного ребенка и дал ему прозвище Непоседа Фил. С начала ХХ века врачи стали выделять подобное состояние как патологическое. В настоящее время количество публикаций, посвященных СДВГ постоянно растет. В научной литературе обсуждаются терминология, диагностические критерии заболевания, очерчиваются его границы, намечаются схемы лечения. В многочисленных исследованиях показаны нейропсихологические причины и механизмы формирования подобных расстройств, вскрыта возрастная динамика их проявлений, изучена распространенность .
Установлено, что синдром дефицита внимания и гиперактивности является одной из наиболее распространенных форм пограничных психических состояний у детей. По данным Сиротюк А.Л., детей с СДВГ в России около 18 %,в США - 20 %, в Китае - до 13 %, в Италии - 10 %, в Великобритании - до 3 %,. Данное неврологическое расстройство обусловлено мозговой дисфункцией и в самом общем виде проявляется задержкойразвития различных функциональных систем мозга, недостаточной сбалансированностью процессов возбуждения и торможения при преобладании первых. Зоной анатомического дефекта СДВГ считают префронтальные области лобных долей коры головного мозга (отвечают за произвольность и самоконтроль).
Среди причинспециалистынаиболее часто называют генетическую предрасположенность, патологию пре- и перинатального периодов развития, (типичны травмы шейных отделов позвоночника), первых лет жизни, экологические и психологические факторы, (климат в семье, воспитание, стресс). Широко обсуждаются социальные, культурологические аспекты формирования и поддержания подобного расстройства. Подчеркиваются положительные качества детей с СДВГ: жизнерадостность, активность, общительность, устойчивость к критике и негативным дисциплинарнымвоздействиям, изобретательность, хорошие способности. Эту группу представляют такие известные люди, как У. Черчилль и Т. Эдисон.
К «триаде»основных симптомов специалисты относятпатологию произвольного внимания, избыточную двигательную активность и импульсивность.Подгиперактивностьюпонимают неспособность спокойно сидеть на месте, двигательное беспокойство.Импульсивностьпредполагаетнедостаточную целенаправленность поведения, трудности в выделении приоритетов, сложности в формировании запрета на какое-либо действие, низкую способность подавлять немедленные реакции на факторы окружения, конкурирующие в привлечении внимания детей. Нарушения внимания чаще представлены высокой отвлекаемостью. Установлено, что в основе дефицита внимания лежит низкий уровень возбуждения корковых структур головного мозга, особенно лобных его отделов. Поэтому дети высоко утомляемы, энергетически бедны. Для компенсации пониженного возбуждения организм вынужден прибегать к своеобразной стимуляции коры головного мозга через двигательные центры. То есть повышенная двигательная активность ребенка при СДВГ носит компенсаторный характер и временно восстанавливает нормальное взаимодействие между различными зонами коры головного мозга, сохраняет возможность полноценного интеллектуального развития. К признакам заболевания также относят: нарушения координации, в том числе зрительно-двигательной, специфическую неспособность к учебе в отношении какого-либо предмета (чтения, письма, арифметики), нарушения речи и др. Типичны вторичные отклонения (негативная самооценка, проблемы в общении, враждебность).
Пик частоты регистрации синдромаприходится на возраст 4-6 лет с легкой тенденцией к снижению до 10-11лет. Отмечается положительная динамика заболевания. Двигательная активность с возрастом уменьшается, неврологические изменения стираются. По мнению ряда специалистов, при условии ранней диагностики и адекватной помощи ребенку проявления СДВГ могут быть нивелированы к 7 годам (Сиротюк А.Л., 2002). Другие авторы утверждают, что устойчивые улучшения могут быть достигнуты лишь к подростковому возрасту. Считается, что часть детей «перерастает» свое заболевание. Вместе с тем, у 30-70 % детей проявления СДВГ переходят в подростковый и во взрослый возраст (ШевченкоЮ.С., 2003, ЛазебникТ.А., 2007). По данным директора Государственного Научного Центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Т.Б.Дмитриевой, когнитивные и поведенческие нарушения сохраняются у 85 % подростков и 65 % взрослых людей. Есть мнение, что в России от 70-90 % детей с СДВГ остаются вообще без всякого лечения (МурашоваЕ.В., 2004).
На прогноз заболевания влияют: тяжесть расстройства, ранняя постановка диагноза и лечение, воспитательная позиция родителей, возможность применения специализированных подходов при обучении. Большое значение придается психосоциальным факторам.
Специалисты подчеркивают актуальность ранней коррекции проявлений СДВГ.Учитывая распространенность расстройства (до 18% популяции), поиск путей интеграции представителей данной группы в общество представляет собой серьезную социальную проблему. В 2006 году проходил I Международный форум «Охрана здоровья детей в России». К этому форуму специалисты собирали информацию, проводили исследования. По данным академика В.И. Покровского, представленным в докладе на этом форуме, на 2006 год в России было около 2 миллионов детей с СДВГ. Автор указывает, что от 32 до 40% из них бросают школу; лишь 5 - 10% заканчивают вузы; у 40% девочек выявляется беременность в подростковом возрасте, а у 16% - венерические заболевания; в антисоциальную деятельность втягиваются 40 -50% из них. От 50 до 70% детей имеют меньше друзей, чем их сверстники (или совсем не имеют). Во взрослых возрастах от 50 до 70% лиц с СДВГ плохо справляются с работой, страдают депрессиями (до 30%) и расстройствами личности.
Хотелосьбы прокомментироватьэкономическую составляющуюрассматриваемой проблемы. На 2010 год примерная стоимость лечения ребенка с СДВГ составила от 85 до 105 тысяч рублей в год. Учитывались расходы на фармакотерапию, психотерапию (два визита в месяц), массаж и ЛФК (два раза в неделю). При этом, по данным Федеральной службы государственной статистики, среднегодовой доход на душу населения на 2008 год в России составил около 145 тысяч рублей. В США стоимость подобного лечения составляет до 560 тысяч долларов.
3.Существующая система помощидетям с СДВГ.
Основные направления, формы и методы оказания психологической помощи детям и их семьям подробно освещены в литературе . Среди них: фармакотерапия, использование методов обратной связи (нейробиоуправления), психотерапия. Показана высокая эффективность индивидуальных и групповых форм работы, обозначена решающая роль семьи, адекватной системы воспитания в коррекции и компенсации отклонений в развитии ребенка с СДВГ. И это не случайно, ведь именно близким людям предстоит долгие годы помогать ребенку решать ежедневно возникающие трудности, правильно направлять его, «шлифовать» некоторые неровности его характера.
Международный опыт показывает, что коррекция детей с СДВГ должна быть длительной и комплексной. Для получения полноценного лечебного эффекта необходимо сочетанное применение психофармакологии, нейробиоуправления, физиотерапевтического лечения, методов индивидуальной групповой и семейной психотерапии.
Наиболее адекватная система помощи детям с данным расстройством разработана в США. По данным доктора Дж.Дж.ДюПола в СШАнаиболее распространены следующие способы воздействия на детей с СДВГ:
- применение психотропных препаратов;
-ситуационный менеджмент на дому (обучение родителей навыкам поведения и воспитания ребенка);
- ситуационный менеджмент в школе (жетонная система вознаграждений для закрепления последствий поведения);
- обучение детей на дому (поведенческая психотерапия);
-ежедневное заполнение табеля успеваемости или написание заметок учителя для родителей.
Организация психологической помощи детям с СДВГ и их семьям предполагает несколько этапов.
ПЕРВЫЙ ЭТАП ПОМОЩИ- ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА.
На первоначальном этапе родителям требуется помощь в диагностике состояния ребенка. Им нужно подсказать, как провести полное медицинское обследование ребенка, предоставить информацию о современных методах исследования высшей нервной деятельности. К этим методам относятся следующие.
1)ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ (ЭЭГ) - метод исследования электрической активности головного мозга. Предполагает регистрацию и изучение разности биопотенциалов, отводимых через неповрежденные покровы черепа от различных его точек. Электроэнцефалограмма - кривая, представляющая собой запись колебаний биопотенциалов мозга. Отражает динамику изменений функционального состояния отдельных участков мозга. У детей с СДВГ часто определяетсяповышенная эпиготовность мозга.
2) КОМПЬЮТЕРНАЯ ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ (КЭЭГ) представляет собой прямое отображение функционирования ЦНС. Позволяет описать топическую картину повреждения и количественно оценить динамику изменений состояния. Показала высокую эффективность при выборе фармакологических препаратов для лечения.
3)КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ФАРМАЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ позволяет оценить клиническое действие новых лекарственных препаратов и их эффективность. На основе статистической оценки изменений основных ритмов ЭЭГ под действием лекарств разработаны компьютеризированные профили разных психофармакологическихпрепаратов.
4)ЭХОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ (ЭХО-ЭЭГ)-метод, использующий ультразвук. Информацию несет отраженный от срединно расположенных структур мозга сигнал (М-эхо), в норме расположенное строго по средней линии. Отклонения от средней линии более чем на 2 мм указывает на наличие опухоли, зоны повышенного внутричерепного давления.
5)Ультразвуковое исследование (УЗИ, НЕЙРОСОНОГРАФИЯ) - объемное исследование мозга при помощи ультразвука, обладающее более высокой точностью, чем ЭЭГ. Данные обрабатываются компьютером.
5)КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (в переводе с греческого - «послойное изображение»). Изобретатели метода, Нобелевские лауреаты 1979 г. Кормак А.М.и Хаунсфильд Г.Н, использовали теорию поглощения рентгеновского излучения различными тканями человеческого организма и компьютерного отображения этого процесса. Сканирование головного мозга позволяет выявить возможную патологию.
6)ЯДЕРНО-МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (ЯМРТ) - метод, основанный на фиксации содержания и свойств воды в различных органах. Используется при диагностике врожденных изменений ЦНС. Превосходит компьютерную томографию по четкости изображения, является более безвредным.
7)ПОЗИТРОННО-ЭЛЕКТРОННАЯ ТОМОГРАФИЯ (ПЭТ) позволяет изучать изображения анатомических структур. Для этого в кровь, омывающую мозг, вводится вещество, используемое мозгом при его нормальной работе, в котором один из атомов заменен на радиоактивный изотоп С11, испускающий позитрон, который, сталкиваясь с электроном, испускает гамма-кванты. Они регистрируются соединенным с компьютером детектором. На экране ПЭТ отображаютсяучастки мозга, активизирующиеего работу при предъявлении испытуемому той или иной задачи.
8) ОДНОФАТОННАЯ ЭМИССИОННАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ - близкий аналог ПЭТ. Используется при изучении кровоснабжения мозга. Установлено, что уровень кровотока мозга соотносится с нейронной активностью того или иного его участка. Введение изотопа осуществляется ингаляционным методом.
9) ДОПЛЕРОГРАФИЯ - метод, основанный на эффекте Доплера (изменение частоты колебаний при отражении от движущегося объекта). Метод позволяет изучать расстройства мозгового кровообращения.На исследуемый сосуд направляется ультразвук (от 2 до 8 мГц), он отражается эритроцитами крови и замеряется пьезодатчиком. Изменение частоты сигнала («доплеровский сдвиг») обрабатывается компьютером.
Подобные методы исследования нужно применять для возможно более ранней диагностики СДВГ у ребенка, поскольку, чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем больше шансов для выздоровления. Хотелось бы подчеркнуть, что центральное звено патологической системы бывает довольно трудно определить при стандартном неврологическом исследовании.Часть детей, имеющих «стертые» проявления расстройства, «ускользает» от пристального внимания медиков в условиях массовых осмотров, следовательно, не получает своевременной помощи.
Родителям следует знать, что признаки СДВГ проявляются очень рано. У новорожденных это: повышенное беспокойство, раздражительность, нарушения сна. Имеет значение, как ребенок сосет грудь, часто ли он мигает. Должны насторожить быстрая утомляемость, двигательная активность, плохая координация и неточность движений. В дошкольном возрасте с малышом трудно справиться, за ним не уследить, он агрессивен, любит все ломать, «задерживается» в периоде негативизма, любит коллектив, но часто конфликтуют с товарищами. В школьном возрасте ребенок не может усидеть на одном месте, он неорганизованный, неаккуратный,
ВТОРОЙ ЭТАППОМОЩИдетям с СДВГ и их семьям предполагаетЛЕЧЕНИЕ И КОРРЕКЦИЮ.
Если диагноз ребенку поставлен, важно правильно сориентировать родителей в том, как ему можно помочь. При лечении ребенка с СДВГ важен комплексный подход. В настоящее времяиспользуются следующие методы.
Методы лечения детей с СДВГ.
В мировой практике наиболее часто используется лечение лекарственными препаратами (ФАРМАКОТЕРАПИЯ). Фармакологическое воздействие направлено на подавление патологической активности структур-генераторов. Симптоматика снижается, но типично возобновление симптома при отмене препарата. Важен индивидуальный подбор препаратов. Есть побочные эффекты. Фармакологические методы воздействия многие специалисты считают подготовительными. Поскольку диагноз СДВГ обычно ставится в 5 лет, а компенсация синдрома достигается к 15 годам, многолетний прием препаратов пугает родителей, они от него отказываются.
Другой популярный подход- применение методаБИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ. Предполагается активация резервных возможностей мозга. Нейробиоуправление является направленной модификацией церебрального электрогенеза. Метод ориентирован на механизмы пластичности и изменение конфигурации сети ствол-таламус-септальные ядра-гиппокамп - стриатум - префронтальная кора. В качестве обратной связи используют звуковые или световые сигналы. Специалисты отмечают высокую эффективность метода: стойкий результат (глубокая ремиссия или выздоровление) отмечается у 70-80 % детей. В среднем требуется 40-50 сеансов. Эффект сохраняется в течение 18-24 месяцев.
Наиболее длительный эффект имеет ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ СДВГ. В США и другихразвитых странах используется поведенческая терапиядетей с СДВГ. В России показана высокая эффективность системной семейной терапии.Установлено, что лечить ребенка вне семьи нельзя. Также применяютсяразличные варианты прогрессивной мышечной релаксации,кинезиотерапии, аутогенной тренировки.
4.Помощь ребенку с СДВГ в школе.
Кроме перечисленных выше мероприятий необходима ПОМОЩЬ РЕБЕНКУ В ШКОЛЕ, которую можно рассматривать какТРЕТИЙ ЭТАП в системе оказания ПОМОЩИдетям и их семьям.
Специалисты утверждают, что проблемы, возникающие в процессе обучения детей с СДВГ, в последние годы становятся сравнимыми по выраженности с медицинскими проблемами при этом расстройстве. В многочисленных исследованиях показано, что комплексная помощь детям с СДВГ невозможна без профилактики (устранения) школьной дезадаптации, являющейся острейшей проблемой современной школы. Обычно такие дети не находят понимания в школах. Часто администрация настаивает на их выводе на надомное обучение, на переводе в специальные классы, на смене образовательного учреждения.Ухудшает ситуацию и малое число школьных психологов. В зарубежных странах проводится работа с педагогами.
Вопрос об организации специальных классов неоднозначно обсуждается в литературе. Ряд авторов отмечает целесообразность создания таких классов, ссылаясь на зарубежный и отечественный опыт (Брязгунов И.П., 2001). В 70-е годы ХХ века в Чехословакии группа специалистов под руководством Зд. Тржесоглавы проводила исследования в этом направлении. Была показана необходимость особого внимания детям с СДВГ с самого начала их обучения в школе. Создание специализированных классов рассматривалось как лечебный фактор. Предлагалась малая наполняемость класса (10-15 учеников), меньшая продолжительность уроков (до 35 минут), специальная программа обучения при сохранении полного объема занятий. Оборудование кабинета предполагалоотсутствие отвлекающих предметов, расположениеучеников отдельно на значительном расстоянии друг от друга. Академик Штарк М.Б.также рекомендует создание для детей с СДВГ классов повышенной комфортности, но при обязательном условии одновременной интенсивной нейробиологической коррекции. По данным автора, полученным в 2002-2006гг. в Академгородке г. Новосибирска, нейробиоуправление в 50- 70 % случаев приводило к глубокой ремиссии состояния детей или излечению. Рекомендовалось отдельное обучение детей в первые два года, затем дети «растворялись» в обычном коллективе.
Другие авторы (их большинство) утверждают, что перевод детей в специализированные классы только ухудшает ситуацию (МурашоваЕ.В, 2004 г., ЗаваденкоН.Н., 2001 г.). Дети лишаются опыта школьной социализации, общения со сверстниками, их поддержки, ориентации в личных учебных достижениях на одноклассников. При таком подходе вся работа с ребенком сводится исключительно к индивидуальной помощи. Однако, успешная коррекция возможна только при условии интенсивной работы с детьми именно в школах. В таких случаях у 70 % детей возможенблагополучный выход из состояния (Бердышев И.С., Яковенко В.В., 2006).
В мировой междисциплинарной практике предусматриваются следующие направления работы с ребенком с СДВГ в школе:
- обучение учителей младших классов (с 1 по 6) проактивным формам педагогики;
- интеграция усилий школьной команды поддержки детей с усилиями их родителей;
- обучение детей контролю за своим поведением, управлению гневом, сдерживанию агрессии;
- профилактика академической (учебной) несостоятельности и повышение образовательной компетентности детей с СДВГ;
- оптимизация референтности (повышения уровня уважения) детей в глазах их одноклассников.
Хотелось бы отметить, что развитой и внедренной в педагогическую практику на государственном уровне системы помощи детям данной группы все еще не существует. При этом, предложено много методик и научных разработок, применение которых могло бы существенно облегчить жизнь и детям, и родителям, и педагогам.
5. Особенности психики и аспекты поведения детей с СДВГ, которые нужно учитывать при организации работы с ними.
Психологи, в частности ЯсюковаЛ.А., выделяют следующие психологические особенности детей с СДВГ, которые нужно учитывать при организации работы с ними. Они делают понятными и обоснованнымипрактические рекомендации педагогам и родителям.
1.Для детей характерна быстрая умственная утомляемость и низкаяумственная работоспособность (ребенок работает без перерыва не более 5 минут, при этом, физическое утомление может отсутствовать). Типично значительное увеличение частоты и продолжительности релаксационных циклов в деятельности мозга (через каждые 5-7 минут работы идет релаксационное отключение на 3-5 минут, полностью теряется сознательный контроль и фиксация чего-либо в памяти). ЧТО ДЕЛАТЬ: следует интеллектуальную деятельность детей согласовывать с циклами активности, пережидать 3-5 минут, пока их мозг отдыхает и восстанавливает работоспособность.
2.У детей резко снижена возможность самоуправления и произвольнойрегуляции в любых видах деятельности (не может выполнить обещание, составить план, следовать ему). ЧТО ДЕЛАТЬ:взрослые должны взять на себя организацию их деятельности, не указывая, что надо делать, а проделывая все совместно с ребенком.
3.Наблюдается существенная зависимость деятельности детей (особенно умственной) от характера внешней социальной активации (ребенок вял, сонлив в одиночестве и полностью дезорганизован в шумной многолюдной обстановке). ЧТО ДЕЛАТЬ: понимать, что ребенок может работать только в спокойной обстановке в диалоге с терпеливым взрослым.
4.Происходит явное ухудшение деятельности при эмоциональной активации (не только отрицательной, когда ругают, но и положительной, когда ребенок весел и счастлив).ЧТО ДЕЛАТЬ:при работе с ребенком обращать внимание на психологическую атмосферу, создавать эмоционально нейтральную обстановку.
5. Существуют большие трудности в формировании произвольного внимания.ЧТО ДЕЛАТЬ: кроме прямого развития функций внимания следует предварять работу рассуждением, это переводит контроль ее выполнения на сознательный уровень. Нужно развивать мышление и заменять визуальный контроль интеллектуальным, при котором снижаются нагрузки на внимание. Следует избегать работы, требующей распределения внимания, заменять пошаговым переключением с одного вида деятельности на другой с подробными инструкциями.
6.Характерно снижение оперативных объемов внимания, памяти, мышления (ребенок может удержать в уме и оперировать довольно ограниченным объемом информации). ЧТО ДЕЛАТЬ: следует обучать внешним формам фиксации информации, избегать пространных объяснений при изложении материала, использовать его наглядное представление, учитывающее зрительное восприятие.
7.Отмечаются трудности перехода информации из кратковременной памяти в долговременную. Запоминание требует большего числа повторений. В состоянии утомления временные связи не только не укрепляются, но и могут разрушаться недавно установленные связи. ЧТО ДЕЛАТЬ: не насиловать ребенка, не учить на ночь и пр.
8. Присутствуют дефекты зрительно-моторной координации (допускают ошибки и неточности при оперативном переводе визуальной информации в двигательно-графический аналог),поэтому такие дети при списывании и срисовывании не замечают несоответствий даже при последующем сравнении. ЧТО ДЕЛАТЬ: необходим предварительный речевой анализ любой предстоящей работы и поэлементное сличение правильности выполнения.
Для решения стратегических задач развития ребенка с СДВГ важно облегчить для него процесс адаптации к условиям обученияв начальной школе. Следует помочь ему сориентироваться на странице тетради, учебника, научить распределять свои силы в ходе урока. У детей с СДВГ часто встречаются нарушения письма и чтения, важно помочь ребенку преодолеть трудности в формировании этих навыков. Следует подробно разъяснить правила поведения на уроке и на перемене, подсказать, как лучше взаимодействовать с учителем и одноклассниками. Наибольший акцент следует сделать на развитии устойчивости произвольного внимания, формировании волевых задержек, представлений о «можно» и «нельзя», поддержании мотивации к обучению. Педагогу стоит задействовать двигательную активность ребенка: такие дети любят труд, с удовольствием вытрут доску, сбегают «вымыть тряпку», польют цветы. Важно помнить, что избыточная двигательная активность нужна ребенку именно для стимуляции деятельности мозга, поэтому он не может одновременно сидеть спокойно и слушать внимательно, слушать внимательно он может, только раскачиваясь на стуле. Педагогам стоит учитывать, что такие дети плохо работают на отсроченный результат, для них важен принцип «здесь и сейчас», им трудно дается поэтапная отработка навыка. Поэтому среди любимых предметов оказываются практические дисциплины: труд, рисование, физкультура. В сравнении с коллективными видами, им больше подходит деятельность в малых группах. Лучше посадить ребенка на первую парту, где он будет в фокусе внимания педагога. Важно находить повод похвалить ребенка, сравнивать его достижения с его личными результатами, а не деятельностью более успешных детей. В начальной школе многие дети невнимательно записывают домашние задания, лучше давать им их в распечатанном виде, помещать на доступных для обозрения родителей стендах.
К основным направлениям компенсирующего развитиямладшего школьника с СДВГ психологи относят:
- развитиенавыков социализации, особенно способности к социальному прогнозированию (вследствие высокой импульсивности детям трудно представить последствия собственных поступков, разобраться в мотивах поведения окружающих; им нужно разъяснять и показывать алгоритмы общения с окружающими людьми);
- умение следовать инструкции взрослого человека, с одной стороны, и определенную независимость, с другой стороны (дети ориентированы на ассистирующую помощь взрослого, поэтому важно постепенно приучать их самим занимать себя, планировать и организовывать свою деятельность);
- усиление способности к концентрации и устойчивость произвольного внимания;
- совершенствованиетонкой моторики рук (в том числе согласованных движений обеих рук);полезны рисование карандашом, штриховка, обведение по контуру, разукрашивание;
- усиление волевых качеств (организованности, дисциплинированности, аккуратности, самостоятельности, инициативности, ответственности за порученное дело), формирование понятий «надо» и «нельзя» (для этого важно вменить ребенку что-то в обязанность, почаще приписывать роль дежурного). Для формирования внутреннего контроля при взаимодействии с таким ребенком очень важно выдерживать режимные моменты (принцип «от дисциплины к самодисциплине»). В развитии волевых качеств и поддержании позитивной самооценки помогают командные виды спорта, коллективные игры, где нужно действовать по правилам и согласовывать свою деятельность с другими игроками;
- поддержание интереса к обучению.
ПРАВИЛА РАБОТЫ С ГИПЕРАКТИВНЫМИ ДЕТЬМИ
(шпаргалка для взрослых,Лютова Е, Монина Г. )
1.Работать с ребенком в начале дня, а не вечером.
2.Уменьшить рабочую нагрузку ребенка.
3.Делить работу на более короткие, но более частые периоды. Использовать физкультминутки.
4.Быть драматичным, экспрессивным родителем и педагогом.
5.Снизить требования к аккуратности в начале работы, чтобы сформировать чувство успеха.
6.Посадить ребенка во время занятий рядом с педагогом.
7.Использовать тактильный контакт (элементы массажа, прикосновения, поглаживания).
8.Договориться с ребенком о тех или иных действиях заранее.
9.Давать короткие, четкие и конкретные инструкции.
10.Использовать гибкую систему поощрений и наказаний.
11.Поощрять ребенка сразу же, не откладывать на будущее.
12.Предоставлять ребенку возможность выбора.
13.Оставаться спокойным. Нет хладнокровия - нет преимущества.
7. Психологическая помощь родителям.
Установлено, что, обладая достаточными способностями в потенциале, дети с СДВГ в силу ряда обстоятельств не могут проявить их в классе. Часто этому способствует недостаточная психологическая компетентность воспитывающих и обучающих их взрослых. Крайне редко родителям разъясняют психологический смысл диагноза «СДВГ», им не подсказывают, каким образом нужно растить ребенка, чтобы компенсировать его врожденные неврологические дисфункции.
Существует и обратный аспект рассматриваемой проблемы: воспитывать ребенка с СДВГ чрезвычайно трудно. По удачному выражению английского исследователя Сюзанны Досани - «СДВГ длится двадцать четыре часа в сутки семь дней в неделю».Ряд российских авторов предлагает рассматривать СДВГ как общее заболевание ребенка и его матери (БрязгуновИ.П., КасатиковаЕ.В., 2001 г.). Часто родители чувствуют себяраздраженными и опустошенным. По данным собственных исследований, патология стиля воспитания выявлена в 60 % семей детей с СДВГ (опросник «АСВ» Эйдемиллера Э.Г.). Преобладают следующие отклонения: неустойчивость стиля воспитания, воспитательная неуверенность, потворствующая и доминирующая гиперпротекция,отвержение ребенка. Многие родители признают, что проявляют по отношению к ребенкуагрессию (вербальную и физическую). Соответственно, у 80 % детей обследованной группы (128 человек) выявлены признаки эмоционального дискомфорта, низкой самооценки, нарушенных отношений в семье (данныетеста М.Люшера, ЦТО, проективных рисуночных тестов, личностного дифференциала). По этой причине психологическая помощь родителям может рассматриваться как важный элемент помощи детям.
Итак,ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ РОДИТЕЛЯМ являетсяЧЕТВЕРТЫМважнейшим ЭТАПОМ рассмотренной выше системы оказания помощи ребенку с СДВГ.
Специалисты указывают, что ведущим звеном в коррекции СДВГ является именно изменение поведения родителей по отношению к ребенку. Важно помнить, что прекратить синдром нельзя. Компенсаторные механизмы в нервной системе протекают медленно. После установления диагноза родители должны настроить себе на долгую нелегкую работу по нормализации состояния ребенка. Особенно важно обратить их внимание на формирование у ребенка стабильной адекватнойсамооценки. Родителям обязательно нужно найти союзников (родственников и специалистов). Роль специалиста (психолога) заключается в предоставлении информации, психологической поддержке ребенка
Вам понравился материал?
Пожалуйста, поставьте свою оценку.
Дорогие родители, сегодня в очередной раз хотелось бы поговорить о таком явлении как гиперактивность и дефицит внимания.
Зачастую приходится слышать от родителей, которые записываются на прием, тревожные вопросы: "Он такой у меня активный, никогда не сидит на месте. Может, у нас гиперактивность?!"
Давайте попробуем вместе разобраться с этим вопросом.
Гиперактивность и синдром дефицита внимания (СДВГ) представляют собой распространенную форму нарушения поведения в детском возрасте. Гиперактивность рассматривается как чрезмерная активность ребенка со слабым контролем побуждений, а дефицит внимания - как неспособность удерживать сосредоточенное внимание на усваиваемом материале в течение нужного для этого времени.
Причины, вызывающие СДВГ, могут быть разнообразными: органические повреждения мозга, наследственность, наркотическое отравление плода, родовая травма и др.
Симптомы невнимательности, отвлекаемости проявляются в том, что внимание сохраняется в течение нескольких минут, дети не доводят дело до конца, не слушают объяснений, отвлекаются. При этом при повышенной мотивации дети с СДВГ могут удерживать внимание достаточно долго.
Симптомы гиперактивности обнаруживаются в виде высокой двигательной активности уже в 1-2-й годы жизни. Характерна бесцельность моторной активности: все, что он хватает, тут же отбрасывается. Ребенок во все вмешивается, постоянно ерзает. В то же время в новой обстановке, при встрече с незнакомыми людьми, гиперактивность может временно затормозиться на фоне волнения.
Импульсивность. Дети не соблюдают правил поведения, легко вмешиваются в разговор, в классе ходят во время урока, в игре не соблюдают правила. В социальном плане возможны ложь, кражи, отсутствие самоконтроля.
В клинической картине СДВГ отмечаются также сверхчувствительность к раздражителям, уменьшенное чувство страха, нарушенное чувство дистанции при общении.
Очень часто у детей с СДВГ возникают проблемы с закреплением материала, то есть переведением усвоенного из кратковременной рабочей памяти в долговременную память, с возможностью извлечения материала в любой нужный момент. Если занятие по новой теме было единичное, гиперактивный ребенок может продемонстрировать понимание материала и ответить на вопросы, но на следующий день ничего не помнить.
Что утомляет? При переутомлении деятельность мозга дезорганизована. Гиперактивного ребенка утомляет монотонная однообразная работа.
Если ребенок сталкивается со сложным заданием в самом начале работы, он "опускает руки" и ничего не делает, потеряв полностью свою сосредоточенность.
В самом начале обучения о самостоятельности надо забыть. С ребенком надо будет "сидеть" и заниматься. Самое большее, чего можно ожидать от ребенка, это самостоятельное выполнение тех заданий, которые он очень любит и которые у него хорошо получаются.
Выбор методов коррекции СДВГ должен носить индивидуальный характер. И все же при построении занятий с гиперактивными детьми стоит придерживаться определенных рекомендаций.
Организация внешней среды и рабочего места. Все лишние раздражители удаляются из поля зрения. Рабочее место ребенка с СДВГ должно находиться в тихом месте, далеко от телевизора и постоянно открывающихся дверей.
Режим дня. Вся жизнь гиперактивного ребенка должна подчиняться определенному режиму дня. Его можно написать в виде расписания, повесить на видном месте и выучить с ребенком, указывая на него всякий раз как только понадобится.
Озвучить правила поведения. Родителям не рекомендуется читать своим гиперактивным детям длинные нотации. Эти длинные нотации все равно не будут выслушаны до конца. Лучше объяснить ребенку, что за выполнение установленных правил он получит поощрение. За невыполнение правил наиболее целесообразным будет лишать ребенка определенных преимуществ или же возможности заняться тем, что ему интересно.
Краткость инструкций. Инструкции, даваемые ребенку, должны быть краткими, не более 10 слов. В противном случае ребенок эту инструкцию не поймет, не запомнит, не будет ей следовать.
Альтернативная форма поведения. Постоянные окрики и наказания, на которые так щедры взрослые люди, не дадут желаемых результатов. Более того, они могут способствовать формированию и закреплению отрицательных качеств ребенка, а так же негативного отношения к учебному процессу в принципе. Когда ребенок ведет себя неправильно и этим всех раздражает, можно попробовать предложить альтернативную форму поведения. Например: "Нельзя разрисовывать обои, но если ты хочешь рисовать на стене, давай прикрепим на нее лист бумаги".
Моментальный характер поощрений. Он не умеет долго ждать, поэтому поощрения должны носить моментальный характер и повторяться каждые 15-20 минут. И в школах и дома можно практиковать систему выдачи жетонов. Жетоны в дальнейшем обмениваются на то, что ребенку интересно.
Короткие занятия.
Если ребенок не удерживает внимания больше 2 минут, не надо из-за этого расстраиваться. Через какое-то время можно будет заниматься в течение 3 минут, а потом постепенно это время увеличится до 5-10 минут.
Регулярность занятий.
Ребенка надо приучать к регулярности занятий. Если занятия проходят каждый день после полдника, например, то мозг ребенка будет соответственно настраиваться к этому времени. Лучше проводить занятия по пять минут 3 раза в день и каждый день, чем по полчаса, но 2 раза в неделю. Регулярные занятия дают гораздо больше результатов.
Подвижные занятия и тренировки.
Полезные виды деятельности для гиперактивного ребенка должны быть не травматичными. Для маленьких детей подходит ритмика, для детей постарше танцы, теннис, бег, плавание. Подвижные игры или тренировки вообще организуют все движения ребенка, включая мелкую моторику. Регулярные занятия физкультурой не только тренируют, но и дисциплинируют ребенка.
Спортивные и подвижные игры по правилам.
Такие игры требуют достаточной организованности и подчинения точной цели. Постановка цели, действия по плану для гиперактивного ребенка являются трудным, но исключительно развивающим занятием. В такой игре происходит превращение бесцельной подвижности в целенаправленную активность. Основной задачей таких игр является выработка привычки к целенаправленной деятельности.
Снаряды, на которых можно повисеть.
Хорошо, когда дома есть снаряды, на которых можно полазить, повисеть, покувыркаться. Даже в самой тесной квартире можно подвесить в дверном проеме перекладину с убирающимися кольцами и канатом. Для гиперактивного ребенка это прекрасная возможность разрядиться неразрушительным для всей семьи способом. Такие снаряды развивают также силу, ловкость, гибкость, уменьшают склонность к травматизму.
Важно начатое дело доводить до конца. Хорошо, если оно будет ответственным и по силам ребенку. В этом случае повышается самоконтроль и положительная мотивация.
Важно ребенка хвалить и всячески поддерживать.
Если у ребенка не получается или в этот момент он сильно тревожится, нужно уметь найти то (пусть и минимальное), что он уже сделал хорошо, - «Какой ты молодец, уже почти половину сделал! Еще чуть - чуть осталось!».
Родители стараются посещать поликлиники и принимать медикаментозное лечение. Разумеется, без этого не обойтись. Занятия с гиперактивныи детьми и их воспитание - тяжелый ежедневный труд. Но не стоит забывать, что СДВГ - поведенческое нарушение и подходить к лечению необходимо комплексно.
Основные мифы о СДВГ:
- «ОНИ НЕ БОЛЬНЫЕ - ОНИ РАЗБАЛОВАННЫЕ И НЕВОСПИТАННЫЕ»
На первый взгляд кажется, что дети с СДВГ, не признающие никаких правил и норм, ежесекундно делающие что-то не то, в самом деле плохо воспитаны. Кажется, что надо просто объяснить им, как себя вести.
Беда в том, что объяснения с этими детьми не работают. Дети прекрасно знают правила и нормы. Но когда им нужно применить их на практике в сложной, перегруженной эмоциями ситуации - они забывают обо всех правилах и немедленно выбирают самое простое и самое дурацкое решение. Так домашние хозяйки безо всякого СДВГ регулярно хватаются за горячие кастрюли и противни, где что-то горит, и обжигаются до пузырей - просто потому что надо срочно убрать еду с огня, а про прихватку подумать некогда…
Строго говоря, дети с СДВГ в самом деле не «больные» - и относиться к ним как к «больным» очень вредно. Примерно так же вредно относиться к ним как к здоровым и «охамевшим», и лечить их ремнем.
- «РЕМНЯ ИМ ХОРОШЕГО НАДО»
Ремень - это только акция устрашения. Дети с СДВГ нарушают правила и нормы почти ежеминутно. Когда родители начинают применять ремень - у них очень быстро исчерпывается арсенал педагогических мер. Отношения между родителями и детьми разрушаются, главным средством воспитания становится устрашение. Но и его хватает ненадолго - до подросткового возраста. А потом?
А самое главное - насилие не помогает детям с СДВГ решать их проблемы: вовремя вспоминать об обязательствах, своевременно делать уроки и проверять себя, продумывать сложные для них алгоритмы поведения в трудных ситуациях, даже наводить порядок в комнате. Для ребенка, который не в состоянии выстроить простую программу поведения - что сначала, что потом, что в последнюю очередь, - и не может удержать в голове три пункта списка, уборка в комнате превращается в бессмысленное мучение, его надо специально учить наводить порядок. А ремень ничему не учит.
- «ОНИ СЕБЯ НЕ КОНТРОЛИРУЮТ - ОНИ БОЛЬНЫЕ, ЗНАЧИТ, ИМ НАДО ВСЕ ПРОЩАТЬ»
Это так же глупо и вредно для детей, как и ремень. Все прощать - это оставить ребенка в хаотическом мире вообще безо всяких границ, рамок, направления и указания. Это все равно что высадить его посреди Пекина или Куала-Лумпура без денег, документов, словаря, карты и телефона. Как он должен понять, куда идти, что делать, как жить?
Попустительство так же вредно, как и физическое наказание. Ключ к решению проблем СДВГ - это понятные (написанные и нарисованные в том числе) правила, схемы и алгоритмы, постоянная обратная связь со стороны взрослых, дополнительная мотивация (нормальная детская мотивация - интересно, любопытно, хочется узнать больше - у этих детей быстро угасает).
- «ИХ НЕ НАДО ЛЕЧИТЬ, ИХ НАДО ВОСПИТЫВАТЬ»
Лечение и воспитание не исключают друг друга. Когда родители начинают понимать, в чем причина проблем ребенка и как правильно организовать его жизнь и учебу, - и ребенку, и родителям становится гораздо легче жить. Если удается найти общий язык со школой и организовать помощь ребенку в школе - жизнь почти совсем нормализуется. Компенсировать удается очень многое, и при правильном педагогическом подходе многие дети обходятся без лечения. Это, впрочем, не значит, что лечение вообще никому не нужно.
- «ИМ НЕ МЕСТО В НОРМАЛЬНОЙ ШКОЛЕ, ИМ ЛЕЧИТЬСЯ НАДО»
Лечиться бывает необходимо. Правильно поставленный диагноз и грамотно подобранное лечение часто позволяют добиться эффекта, которого не дают ни учительские гневные записи, ни папин ремень, ни мамины слезы. В лучших случаях родители сами замечают, как ребенок меняется после начала лечения: он становится собранным, внимательным, больше успевает, меньше теряет вещи, меньше ссорится и скандалит. Тем не менее школы не должны считать, что учить гиперактивных детей - не их задача. Дети с СДВГ имеют такое же право на обучение, как и все остальные дети. И никакие чужие мамы не имеют права писать коллективные жалобы с просьбой убрать скверного ребенка из класса. Они имеют право требовать, чтобы школа обеспечила безопасность их детей, и не более. И школам в самом деле надо многому научиться, чтобы справляться с «гиперами». Выпихнуть их из школы - самый простой вариант, но совершенно незаконный. В идеале лечение, помощь дома и помощь в школе должны дополнять, а не исключать друг друга.
- «ТАКИЕ ДЕТИ БЫЛИ ВСЕГДА, ЭТО НОВОМОДНОЕ НАЗВАНИЕ ДЛЯ ДВОЕЧНИКОВ И ХУЛИГАНОВ»
Такие дети в самом деле были в каждом классе, и обычно они действительно получали клеймо «двоечников» и «хулиганов». Когда ребенок с детства привыкает к тому, что он - плохой, что он заслуживает осуждения, - антисоциальный исход становится для него все более вероятным. Для того, чтобы избежать такого исхода, от родителей и учителей такого ребенка требуется очень много внимания, терпения, любви - и высокого профессионализма. Простые и понятные меры - «просто любить», «просто побольше спрашивать», «просто пороть», «просто побольше уделять внимания» - с такими детьми не работают. Чтобы с ними справляться, надо специально учиться особым методам помощи.
- «СЕЙЧАС У ВСЕХ ДЕТЕЙ ДЕФИЦИТ ВНИМАНИЯ, ЭТО ИЗ-ЗА КОМПЬЮТЕРА И ТЕЛЕВИЗОРА»
В последние десятилетия все чаще говорят о том, что раньше дети были способны читать медленно, воспринимать сложные тексты - а теперь не в состоянии даже прочитать и понять простой отрывок. Говорят о «клиповом сознании», о цивилизационном сдвиге - и о новом поколении детей.
В самом деле - даже взрослые привыкают читать быстро, по диагонали. Старые и любимые детские фильмы, которые мы смотрели с замиранием сердца, сейчас кажутся невыносимо затянутыми, медленными - мы привыкли к более стремительному монтажу, быстрой смене кадров. Разумеется, все это верно и для нового поколения детей. Кроме того, нынешние дети не относятся к старшим с пиететом по умолчанию - авторитет у них приходится трудно зарабатывать; у многих из них в самом деле отсутствуют представления о правилах и нормах поведения - но все это не имеет никакого отношения к клиническим проявлениям СДВГ.
Любой, кто выступал перед детской аудиторией, видел, что обычно дети (при условии, что им рассказывают что-то интересное) начинают болтать и ерзать на стульях минут через пятнадцать-двадцать после начала. Но в каждой аудитории есть три-четыре человека, которые начинают вертеться и раскачиваться уже через пять-десять минут - и обычно это наши сдвг-шки. Хотя и поколение одно, и телевизор с компьютером всем доступны. Дети с СДВГ в самом деле больше склонны прилипать к компьютеру и телевизору - но здесь совсем другая причинно-следственная связь: телевизор и компьютер позволяют им поддерживать высокий уровень внимания, не прилагая к этому никаких усилий. Отсюда - миф 8:
- «ДА НЕТ У НЕГО НИКАКОГО ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ, ВОН ОН ЧЕТВЕРТЫЙ ЧАС ЗА ТЕЛЕВИЗОРОМ СИДИТ И ВНИМАТЕЛЬНО СМОТРИТ»
Внимание бывает произвольным (это когда человек сам его направляет на какой-то предмет и удерживает усилием воли) и непроизвольным. Когда мы идем по улице и видим мельтешащую огнями рекламу или уличную драку - мы непроизвольно таращимся туда, нам не надо совершать усилий. А вот когда ведем машину - надо специально сосредоточиться - и, наоборот, игнорировать все и светящиеся рекламы, и уличные драки (вот это как раз людям с СДВГ дается очень плохо, поэтому взрослые с СДВГ чаще попадают в аварии).
Телевизор и компьютер сами тебе светят, мерцают, поют, пляшут, развлекают - от тебя не требуется никакого усилия, чтобы удерживать внимание на экране или мониторе. Наоборот, детям с СДВГ очень сложно от них отлипнуть. То же самое у них бывает с очень любимыми делами - собиранием «Лего», например. А вот когда читаешь теорему по геометрии - усилий, чтобы удерживать внимание на тексте учебника, требуется очень много. Единственное исключение - дети, которые влюблены в математику, такие тоже бывают.
- «Это нормальные дети, просто взрослые хотят, чтобы они сидели смирно и не мешали, и потому зомбируют детей таблетками
Нормальная познавательная активность ребенка, даже когда повышенная, отличается от гиперактивности главным: она имеет цель и смысл. Гиперактивность - активность хаотичная, случайная, бесцельная. Ее единственная цель - сиюминутная стимуляция, получение сильных ощущений, а не познание.
Разумеется, школы не идеальны, в школах может быть скучно, однако гиперактивность и невнимательность не вызываются плохим качеством обучения (как не вызываются и плохим воспитанием).
Лечение СДВГ не нацелено на то, чтобы ребенок сидел смирно и молча. Седативные (успокоительные) препараты не применяются для лечения СДВГ. Препараты, разработанные для этого состояния, нацелены на увеличение времени активного внимания - то есть ребенок получает возможность слушать учителя внимательно не пять минут, а двадцать пять; не реагировать сразу, а подумать; не бросать домашнюю работу на пятой строчке, а доделать до конца… В тех случаях, когда лечение подобрано адекватно, родители часто говорят о том, что ребенок становится взрослее, разумнее, внимательнее, начинает лучше учиться, меняется к лучшему даже атмосфера в семье.
Впрочем, как уже было сказано выше, лечение не заменяет, а дополняет родительские воспитательные усилия. Понимать своего ребенка, уметь правильно помочь ему, уметь поддержать его - все рано самое главное.
ДИАГНОСТИКА СДВГ - комплексное мероприятие, чрезвычайно важным является многомерное изучение особенностей личности ребенка. Методы диагностики СДВГ:
— Медицинская диагностика, включающая субъективную оценку поведения ребенка исходя из общепринятых диагностическихкритериев. Врач подробно беседует с матерью ребенка о том, как протекали беременность, роды, о поведении ребенка, об условиях воспитания в семье и т. п. Для дифференциальной диагностики врач может назначить ЭЭГ.
— Опросник Вандербильта. Оценочный опросник, состоящий из 55 вопросов, в котором симптомы СДВГ рассматриваются как отклонения в поведении, вызывающее оппозиционное расстройство, беспокойность или депрессию, и др.
— Шкала Коннорса, рекомендована для родителей, учителей и воспитателей после четырехнедельного наблюдения за ребенком. Опросник 5-15 (FTF), позволяющий оценить развитие ребенка в восьми сферах: двигательные навыки, управляющие функции, восприятие, память, язык, социальные навыки, успехи в обучении, эмоциональные проблемы и проблемы поведения. Проводится данная методика для оценки родителями развития и поведения ребенка в виде интервью, которое включает 181 вопрос.
— Опросник Ахенбаха, применяется для оценки проблем поведения и особенностей личности.
— DisruptiveBehaviorRatingScale- шкала оценки отклоняющегося поведения. Этот опросник был разработан специально для оценки симптомов СДВГ. В форме для родителей содержится 41 вопрос.
— BRIEF - поведенческие шкалы для оценки управляющих функций. Этот опросник был разработан для фиксации проявлений в повседневном поведении дисфункции управляющих функций.
— Психолог применяет - анализ продуктов деятельности ребенка: рисунки, поделки, рабочие тетради. Как правило, гиперактивным детям трудно соблюдать чистоту в тетрадях, умещать длинные записи в небольшой отрезок.
— Психолог применяет - метод наблюдения, результаты которого можно соотнести с основными симптомами, описанными в МКБ-10 Благодаря направленному наблюдению психолог сможет отметить особенности поведения и развития ребенка с СДВГ, избежать ошибочного приписывания данного синдрома импульсивным, одаренным, тревожным детям, у которых могут наблюдаться отдельные схожие признаки (несдержанность, суетливость, невнимательность и др.).
— Для диагностики личностных качеств, эмоциональной сферы, а также идеомоторной координации используются рисуночные техники: «дом, дерево, человек (ДДЧ)», «несуществующее животное», «рисунок человека», «автопортрет»…
Интервью.Психолог беседует с ребенком, родителями и другими членами семьи для сбора информации о жизни и развитии ребенка: ситуации в школе, семье, социальном, речевом, интеллектуальном развитии, самооценке, сильных сторонах ребенка, увлечениях и т. п.
— Применяется Нейропсихологическое обследование, проводится с целью установления уровня интеллектуального развития ребенка, выявления сопутствующих нарушений школьных навыков - чтения, письма, счета.
— В качестве основной методики для исследования внимания и оперативной памяти используется тест Тулуз - Пьерона (разработан Л.А. Ясюковой), который также является косвенным инструментом для выявления минимальной мозговой дисфункции, лежащей в основе СДВГ, и первично направлен на изучение свойств внимания (концентрации, устойчивости, переключаемости) и психомоторного темпа.
Гиперактивность и дефицит внимания - НЕ приговор, не болезнь, а особенность личности, требующая особого отношения со стороны окружающих. Терпения и принятия нам таких непростых и непохожих на нас людей, детей и взрослых.
В нашем Центре проводится индивидуальная коррекционная работа СДВГ по программе Сиротюк А.Л., доктора психологических наук, заведующей кафедрой психологии, профессора Тверского государственного университета.
Для написания статьи использованы материалы из интернета.
Мы подбираем индивидуальную коррекционно-развивающую программу для детей с СДВГ, под обязательным контролем клинического психолога.
Занятия проводит опытный детский психолог.
