Клиника, диагностика, лечение орви и гриппа. Грипп

Клиника, диагностика, лечение ОРВИ и гриппа

Шахмарданов М.З.

Определение

Грипп/инфлюэнца - острая высококонтагиозная респираторная инфекция с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемая вирусами типа А, В и С.

Склонна к эпидемическому распространению, поражает все возрастные группы в различных географических условиях.

Характеризуется коротким инкубационным периодом, быстрым циклическим течением, наличием катарального и интоксикационного синдромов с преимущественным поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

Тяжелое течение гриппа сопровождается поражением нижних дыхательных путей с признаками дыхательной недостаточности, отека легких и мозга, сосудистого коллапса, геморрагического синдрома и присоединением вторичных бактериальных осложнений.

Этиология

Возбудитель - оболочечный РНК-вирус семейства Orthomyxoviridae, рода Influenzavirus. Описанные типы: А, В и С. Вирусы типа А широко распространены, поражают людей, млекопитающих и птиц. Вирусы типа В и С выделяются только у людей.

Вирус гриппа сложноорганизованный. Его структура включает нуклеокапсид, окруженный липидной мембраной, на которой располагаются «шипы», образованные 2-мя белками, необходимыми для репликации вируса: гемагглютинин (НА) и нейраминидаза (NA). В оболочке вируса А имеется также ионный канал М2.

Принадлежность вируса гриппа к роду А, В или С определяют антигенные (А/Г) свойства внутренних белков вириона (М1 и NP).

Деление вирусов гриппа А и В проводится согласно подтипам поверхностных белков НА и NA.

Вирус гриппа А

В соответствии с А/Г специфичностью НА и NA известно18 подтипов НА и 11 подтипов NA.

Механизмы изменчивости

Антигенный дрейф - точечные мутации в гене в пределах подтипа, позволяющие новому антигенному варианту уходить от популяционного иммунитета, вызывая ежегодные подъемы заболеваемости.

Антигенный шифт - полная замена НА и/или NA в результате реассортации генов при коинфекции в организме чувствительного хозяина. Наиболее важный в эпидемиологическом аспекте механизм.

N . B . Отсутствие специфического иммунитета к шифтовым вариантам вируса гриппа А приводит к быстрому развитию пандемии с увеличением числа тяжелых форм заболевания и количества летальных исходов.

Вирусы типа В и С

Вирус гриппа В встречается преимущественно у людей, делится на 5 подтипов. Его изменчивость носит постепенный и медленный характер, ограничиваясь антигенным дрейфом. Выделяются генетические линии: Yamagata и Victoria.

По степени вирулентности, контагиозности и эпидемиологической значимости уступает вирусу гриппа А. Заболеваемость часто носят локальный характер, нередко вспышки возникают у школьников.

Вирус гриппа С поражает преимущественно людей. Характерна значительно большая стабильность как А/Г, так и биологических свойств. Геном вируса С представлен 7 фрагментами, кодирующими 9 белков. Функции НА и NA выполняет один универсальный поверхностный гликопротеид HEF (haemagglutinin-esterase fusion).

Источники инфекции, механизмы и пути передачи

Источники инфекции:

* больной человек в остром периоде заболевания, в т.ч. легкой или бессимптомной формой;

* реже - реконвалесценты, выделяющие вирус в течение 2-х недель от начала заболевания;

* возможно инфицирование людей от животных или птиц.

Механизм передачи аспирационный. Реализуется воздушно-капельным путем, реже - воздушно-пылевым.

В 2009 году развилась пандемия гриппа, вызванная новым подтипом A(H1N1) Калифорния, ранее не встречавшейся в человеческой популяции и поначалу названный «свиным». Сейчас обозначен как вирус А(H1N1)pdm09. Филогенетический анализ позволил установить происхождение тройного реассортанта вируса А(H1N1)pdm09 из вирусов H1N1, H1N2, H3N2 птиц, свиней и человека.

Сравнительная характеристика пандемии и сезонной эпидемии гриппа

Пандемия:

* как правило, вызывается новым вариантом вируса, появившегося в результате антигенного шифта, к которому в популяции не сформировался иммунитет;

* поражение до 30% населения;

* увеличение частоты тяжелых и осложненных форм;

* ощущается нехватка вакцин;

* наличие резистентных штаммов вируса к противовирусным средствам;

* повышение летальности в 3-7 раз;

* высокая частота регистрации первичных вирусных пневмоний, протекающих тяжело;

* тяжелое течение заболевания во всех возрастных группах;

* развитие пандемии в любой сезон;

* имеет 2 и более волны предшественника;

* быстро распространяется по всему миру.

Сезонная эпидемия:

* сезонные штаммы, имеющие точечную мутацию в собственном геноме (антигенный дрейф);

* в популяции иммунитет сформирован;

* поражение около 10% населения;

* заболевание обычно длиться от 1 до 2 недель;

* достаточное количество вакцины - проводится сезонная специфическая профилактика;

* возможен выбор противовирусных препаратов;

* обычные показатели летальности;

* пневмонии чаще бактериальной природы;

* обычно протекает в среднетяжелой форме, тяжелое течение наблюдается у иммунокомпрометированных лиц, детей и людей пожилого возраста;

* характерна сезонность - зима;

* имеет 1 волну заболевания;

* сезонное распространение по странам с умеренной скоростью.

Эпидсезон заболеваемости гриппом и ОРВИ в РФ 2017-2018 гг.

1. Эпидемический подъем заболеваемости начался на 6 неделе 2018 г. (с 05.02.2018 г по 11.02.2018 г.):

* структура вирусов: тип В составил 42,3%, А/N3H2 - 30,7%, А/H1N1pdm09 - 25%;

* в общей структуре гриппа и ОРВИ доля циркулирующих вирусов гриппа А составила 29,4%.

2.Пик эпидемии - 12 неделя 2018 г. (19.03.18 -25.03.18):

* структура вирусов: тип В - 22%, А/N3H2 - 14%, А/H1N1pdm09 - 25,5%;

* в общей структуре гриппа и ОРВИ доля циркулирующих вирусов гриппа А составила 67,8%.

3. Продолжительность эпидемии гриппа по стране составила в среднем 12 недель.

4.За период эпидемического подъема заболеваемости 2017/2018 г. в РФ гриппом и ОРВИ переболело 10,4% населения.

5. Тяжелая острая респираторная инфекция (ТОРИ) в сезоне 2017/2018 ассоциировалась: с вирусом гриппа подтипа A/H3N2 - 51%, подтипа B - 33,3%, А/H1N1pdm09 -15,8%.

Группы риска

По тяжелому течению гриппа и появлению осложнений:

* беременные женщины, особенно в III триместре беременности;

* дети до 2-х лет;

* пациенты, имеющие хронические болезни органов дыхания.

По отягчающим обстоятельствам при летальности:

* заболевания эндокринной системы - 10,2%;

* ожирение - 6,9%;

* иммунодефицитные состояния, болезни крови и онкология - 9,6%;

* заболевания сердечно-сосудистой системы - 6,4%;

* беременность - 4,5%;

* гепатиты, панкреатиты, болезни почек - 8,3%;

* хронические болезни легких - 3,5%.

Эпидемическое значение птичьего гриппа (ПГ)

ПГ - зоонозная инфекция. Источник - больные дикие и домашние птицы, иногда человек.

Эпидемический потенциал может иметь любой из регистрируемых субтипов, но наибольший интерес представляют вирусы H1N5 и H7N9. Именно с ними ассоциируется тяжелое течение заболевания и возможная передача инфекции от человека к человеку. В ряде стран продолжают регистрировать новые случаи заболевания и смерти, вызванные новыми субтипами ПГ: H6N1, H7N9 и H10N8.

Патогенез гриппа

Внедрение вируса

Адгезия вируса: связывание НА вируса с сиаловой кислотой на эпителии респираторного тракта.

Проникновение вируса внутрь клетки: инвазия под действием NA;репликация вируса в клетке;перемещение на поверхность клетки.

Высвобождение вирусных частиц: разрушение NA мостика между вирусом и сиаловой кислотой эпителиальных клеток.

Повторение цикла: инфицирование следующих свободных клеток;гибель и десквамация клеток.

Адгезивные и вирулентные свойства вирусов

* Способность НА вирусов различного происхождения связываться с сиаловыми кислотами эпителия респираторного тракта определяет их инвазивные возможности и, соответственно, масштабы распространения инфекции.

* НА вируса гриппа, птичьего происхождения тропен к связыванию с птичьим типом рецептора а ́-2,3-сиалигалактозой. Человеческий тип рецептора (а ́-2,6-сиалигалактоза) неспецифичен или мало специфичен для него. Поэтому количество заболевающих людей птичьим гриппом значительно ниже числа болеющих сезонным гриппом.

* Низкая способность передачи вируса ПГ сочетается с его высокой вирулентностью.

* Высокая способность к передаче у сезонных штаммов сочетается с их наименьшей вирулентностью.

* Одна из существенных особенностей вируса пандемического гриппа - способность к репликации не только в эпителиоцитах верхних дыхательных путях, но и в клетках бронхиол и альвеол. Этим объясняется возможность развития бронхиолита, альвеолита и тяжелой вирусной пневмонии с возникновением острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).

Основные этапы патогенеза гриппа

* Проникновение вируса через верхние дыхательные пути.

* Репродукция в эпителии респираторного тракта, выработка интерферона клетками эпителия.

* Проникновение через поверхностные отделы слизистой респираторного тракта в кровь. Развитие вирусемии/виремии и токсемии, проводящих к поражению микроциркуляторного русла сердечно-сосудистой системы.

* Развитие нейротоксического синдрома, приводящего к транзиторному вторичному иммунодефициту.

* Активация условно-патогенной флоры с развитием бактериальных осложнений.

Классификация

По течению:

* типичное/манифестное;

* атипичное бессимптомное/стертое.

По тяжести: легкая, средняя, тяжелая и очень тяжелая/гипертоксическая степени.

По характеру течения:

* неосложненное.

* осложненное: специфические осложнения, осложнения вызванные вторичной микрофлорой, обострение хронических заболеваний.

Клинические проявления

Синдром интоксикации: озноб, головная боль, боль при движении глазных яблок, нарастающая слабость, артралгия и миалгия, анорексия, высокая лихорадка с t тела до 38,5-40 °С.

Катарально-респираторный синдром: кашель, отдышка, боль в горле, фарингит, ринит без ринореи, гиперемия зева.

Геморрагический синдром при тяжелом течении: носовые кровотечения, петехии на коже и слизистых оболочках.

Внешние изменения у больного типичны: гиперемия кожи и одутловатость лица, склерит.

Осложнения гриппа

Первичные осложнения, вызванные действием вируса

Поражение легких

Обусловлено распространенным воспалительным процессом в нижних отделах дыхательных путей. Клинически проявляется присоединением дыхательной недостаточности (ДН) и возможным развитием ОРДС.

ОРДС

Обусловлен повреждением капилляров альвеолярных перепонок, воспалительными изменениями, развитием интерстициального и альвеолярного отека, который завершается интерстициальным фиброзом тканей. Проявляется токсическим геморрагическим отеком легких и прогрессирующей острой ДН.

Токсический геморрагический отек легких

На фоне выраженной интоксикации проявляется одышкой, цианозом, расстройствами дыхания, появлением примеси крови в мокроте, развитием острой ДН.

Ложный круп

Острая дыхательная недостаточность (ОДН)

Обусловлена:

* в случае развития вирусной пневмонии: сокращением дыхательной поверхности легких, обструкцией бронхиального дерева;

* редукцией функционирующих участков легких (альвеол, коллапс);

* нарушением в системе сурфактанта;

* несоответствием между вентиляцией и перфузией;

* ларингоспазмом.

ОДН проявляется выраженной одышкой, акроцианозом/цианозом, потливостью, тахикардией, гемодинамическими расстройствами, нарушением ритма дыхания и нервно-психического статуса.

Острая циркуляторная недостаточность - предвестник инфекционно-токсического шока (ИТШ)

За счет действия вирусно-бактериальных токсинов нарушается регуляция периферического кровообращения, что приводит к развитию гипоксии/ацидозу, а также ухудшению микроциркуляции в тканях и жизненно-важных органах (мозг, сердце).

Проявляется ↓ АД, тахикардией, гипотермией, гипоксией, нарушениями гемостаза, отеком головного мозга и полиорганной недостаточностью.

Инфекционно-токсическая энцефалопатия (ИТЭ)

Развивается интоксикация, выраженные расстройства гемо- и ликвородинамики в головном мозге и повышается внутричерепное давление.

Проявляется сильной головной болью, рвотой, оглушенностью. Возможно психомоторное возбуждение и расстройство сознания. Опасно развитием отека головного мозга, расстройства дыхания и комы.

Отек головного мозга

Обусловлен гипоксией мозговой ткани, гиперкапнией, метаболическим ацидозом, гипертермией.

Проявляется выраженной диффузной головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, менингеальными знаками, застойными явлениями на глазном дне, потерей сознания, судорогами, брадикардией и олигопноэ с развитием ОДН (угнетение дыхательного центра).

Острая иммуносупрессия

Актуально для беременных, детей грудного и раннего возраста, пожилых людей и иммунокомпрометированных лиц.

Обусловлена физиологической иммуносупрессией в группах риска и действием иммуносупрессивного домена в структуре белков вируса гриппа.

Неврологические осложнения: менингит, энцефалит, арахноидит, энцефаломиелополирадикулоневрит, моно- и полиневриты, синдром Гийена-Барре, радикулиты, невриты.

Сердечнососудистые осложнения: миокардит и др.

Вторичные осложнения: обусловлены присоединением бактериальной (как типичной, так и атипичной) и грибковой флоры с поражением различных органов, вплоть до развития септического шока.

ГРИПП И БЕРЕМЕННОСТЬ

Физиологическая иммуносупрессия

Развивается для защиты тканей плода от иммунной системы матери.

Доказательства:

* слабая реакция на туберкулиновый тест;

* ↓ бактерицидной активности плазмы крови;

* ремиссия аутоиммунных заболеваний.

* подавление Т-клеточного ответа (Th1, Th17, Т-киллеры), снижение функциональной активности NK/NKT-клеток при наличии в организме возбудителя инфекционного заболевания;

Факторы, способствующие развитию иммуносупрессии беременных:

* повышение уровней: прогестерона, бетта2-микроглобулиина, альфа-фетопротеина;

* изменение общего гормонального фона.

Физиологическая гипоксия

Прогрессивно усиливается во 2-м и 3-м триместрах беременности за счет интенсивного роста плода и сдавления диафрагмы, снижая экскурсию легких.

Грипп усугубляет гипоксию

При тяжелом течении и развитии респираторных осложнений гриппа, снижается функция легких, что ведет к продукции высокого уровня деструктивных активных форм кислорода (свободные радикалы).

Свободные радикалы (СР) понижают способность легких и плаценты к транспорту кислорода.

СР индуцируют транскрипционные факторы, регулирующие активность генов, кодирующих продукцию провоспалительных цитокинов → развивается генерализованная воспалительная реакция (происходит «цитокиновый шторм»).

Особенности патогенеза гриппа у беременных

Ключевые особенности течения инфекции

* Высокий риск генерализации инфекции и развития вторичных бактериальных осложнений на фоне физиологической иммуносупрессии.

* Высокая потребность в кислороде, повышенная чувствительность к гипоксии.

* Риск развития вирус-ассоциированных осложнений беременности, которые на ранних сроках могут проявиться в виде патологии плода, в 2-м и 3-м триместрах - преждевременной потерей плода.

Грипп и родоразрешение

Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим количеством осложнений:

* утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений;

* развитие и прогрессирование ДН;

* акушерские кровотечения;

* интранатальная гибель плода;

* послеродовые гнойно-септические осложнения.

Грипп и синдром потери плода

Наиболее частое и грозное осложнение гриппа: самопроизвольный аборт, внутриутробная гибель плода, преждевременные роды.

Причины:

* эмбриотоксическое действие вируса;

* нарушение маточно-плацентарного кровообращения на фоне интоксикации и гипертермии;

При осложненном течении гриппа, частота самопроизвольного прерывания беременности достигает 20-25%, преждевременных родов -16,5%.

Осложнения беременности при гриппе

На ранних сроках - ретрохориальная гематома

Причины: повышение ломкости сосудов стенки хориона, но при этом внешних проявлений геморрагического синдрома может не быть.

На поздних сроках и тяжелом течении заболевания может развиться преэклампсия и эмболия легких.

Грипп и патология плода

Наибольшая опасность на сроках до 12 недель.

Статически значимая связь с гриппом установлена для дефектов:

* расщелина губы с или без волчьей пасти;

* дефекты нервной трубки;

* врожденные пороки сердца.

Возможная связь установлена между гриппом, перенесенным матерью и развитием у ребенка лейкемии, аутизма, шизофрении, болезни Паркинсона, неврологических заболеваний и метаболических расстройств.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА (ДД) ГРИППА

При ДД гриппоподобных заболеваний учитывают:

* интенсивность и продолжительность симптомов интоксикации;

* отсутствие/наличие и особенности проявлений при заболеваниях: ларингита, фарингита, трахеита, ринита, склерита, конъюнктивита, лимфаденопатии и гепатомегалии.

Алгоритм диагностики гриппоподобных заболеваний

Лихорадка, интоксикация (слабость головная боль), катаральные явления (насморк, боли в горле, кашель) встречаются при ряде других респираторных инфекций.

Протекают с высокой температурой тела (t ˃ 38,5°С)

Грипп

Выраженная интоксикация (слабость, головная боль) и катаральные явления, фебрильная температура тела, гиперемия и одутловатость лица, склерит, сухой конъюнктивит и ринит, яркая гиперемия зева, боли при движениях в глазных яблоках, сухой кашель с болями за грудиной, ломота в мышцах и суставах.

Аденовирусная инфекция

Фебрильная температура тела, катаральные симптомы менее выражены, зев отечный и зернистый, обильные выделения из носа, конъюнктивит, тонзиллит, увеличение шейных и других групп лимфатических узлов, боли в животе (за счет мезаденита), учащение стула, гепатомегалия.

Выраженная лихорадка, умеренная интоксикация, ринит, фарингит, сухой кашель с приступами удушья, астматический синдром (чаще у детей раннего возраста).

Протекают с незначительным повышение температура тела (t ˂37,5°С)

Парагрипп

Умеренная интоксикация, катаральный синдром затрагивает преимущественно гортань и голосовые связки, ларингит, осиплость и огрубение голоса, возможна афония, сухой лающий кашель.

Риновирусная инфекция

Умеренная интоксикация, ринит, обильные выделения слизи из носа, мацерация кожи вокруг ноздрей, ухудшение обоняния,

Респираторно-синцитиальная инфекция

Может протекать с невыраженными проявлениями интоксикации, ринит, приступообразный сухой кашель, одышка, цианоз губ. Наиболее тяжело болеют дети младшего возраста.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Определяются маркеры вирусов в биологических средах больного

* РНК вируса гриппа в носоглоточных смывах, слюне и крови;

*А/Г вируса в смывах из носо- и ротоглотки иммунофлюоресцентным методом и иммуноферментным анализом (ИФА);

* А/Т к вирусу гриппа в периферической крови (РТГА).

ТЕРАПИЯ ГРИППА

Основные принципы

Главные задачи стартовой терапии

* Блокада репликации вируса до начала генерализации инфекционного процесса и развития устойчивой виремии, снижение вероятной диссеминации вирусной инфекции и развития осложнений;

* Подавление развития «цитокинового шторма», провоспалительных реакций и ограничение очага инфекции;

* Уменьшение продукции активных радикалов кислорода, способствующих изменчивости вируса и проявлению его патогенности.

N . B . Строгое соблюдение правил назначения стартовой терапии позволяет предупредить развитие осложнений гриппа.

Приоритеты стартовой терапии

* Раннее начало этиотропной терапии с учетом резистентности циркулирующих штаммов (только препараты с доказанной эффективностью).

* Противовоспалительная терапия (НПВП, антигистаминные препараты и т.д.).

* Дезинтоксикационная терапия, антиоксиданты.

* Своевременная антибиотикотерапия при развитии бактериальных осложнений.

* В ранние сроки терапия направлена на ограничение распространения вируса. В поздние применение препаратов, способствующих апоптозу клетки (пр и еператы интерферона и его индукторы) не рекомендуется, более того, может усугубить течение заболевания.

Группы противовирусных препаратов

* Ингибиторы нейроминидазы.

* Адамантаны.

* Препараты интерферона.

* Индукторы интерферона.

Всем пациентам, включая группы риска, лечение назначается как можно раньше - не позднее 48 часов от начала клинических проявлений. При тяжелых формах - независимо от дня болезни.

* 1 поколение - ремантадин и амантадин.

* 2 поколение - ингибиторы репродукции вирусов гриппа: умифеновир и селективные ингибиторы вирусной нейроминидазы - осельтамивир и занамивир.

В исследованиях последних лет установлено, что вирус гриппа А (H1N1) в настоящее время чувствителен к ингибиторам нейроминидазы осельтамивиру (Тамифлю) и занамивиру (Реленза), но устойчив к препаратам адамантанового ряда (ремантадин и амантадин).

Доказательность эффективности препаратов (по мере убывания)

* Клиническая эффективность осельтамивира и занамивира доказана мета-анализами высокого качества, систематическими обзорами РКИ или РКИ с очень низким риском систематических ошибок (GCP). Эти препараты рекомендованы к приему как можно раньше от начала заболевания.

* Отечественный препарат умифеновир (Арбидол) доказал свою клиническую эффективность качественно проведенными мета-анализами, систематическими обзорами или РКИ с низким риском систематических ошибок.

* Эффективность кагоцела и ингавирина доказана в высококачественных обзорах случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи.

* Отечественные рекомбинантные интерфероны в виде назальных капель: доказательная база основана на исследованиях с высоким риском смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи, а также на неаналитических исследованиях. NB : в условиях разгара инфекционного процесса, когда активирован апоптоз инфицированных клеток, использование индукторов ИФН, может привести к дополнительной активации протеосом, клинически проявляющейся нарастанием деструктивных процессов с возможным переходом к некрозу тканей.

3 поколение представлено средствами, включающими ингибиторы протеолиза и протеинкиназ. Этот класс препаратов в РФ представлен апротинином (аэрус). Доказательная база недостаточная. Противопоказаны беременным в 1 триместре, в период лактации и при развитии ДВС.

Направления и средства патогенетической терапии

* Борьба с интоксикацией, нарушением микроциркуляции и инфекционно-токсическим шоком.

* При ИТШ дополнительно назначаются кортикостероиды, интраназальная или масочная оксигенация. По показаниям ИВЛ.

* При пневмонии назначается антибактериальная терапия широкого спектра действия. Рекомендуются парентеральные цефалоспорины 3 и 4 поколения в сочетании с фторхинолонами 4 поколения и/или парентеральными макролидами.

Направления и средства симптоматической терапии

* При гипертермии - НПВП. Строго противопоказаны аспирин и литические смеси (из-за риска развития с-ма Рея и неврологических расстройств)!

* При сухом болезненном кашле - препараты, снижающие чувствительность рецепторов трахеобронхиального дерева и угнетающие кашлевой центр.

* На 5-6 день болезни при смягчении кашля - муколитики и экспекторанты. Можно в форме ингаляций. Показаны антигистаминные препараты.

* При острых ринитах для профилактики и лечения синуситов, евстахиитов и отитов - сосудосуживающие препараты.

Особенности лечения гриппа у беременных

Этиотропная терапия

* Противовирусные препараты с первых часов заболевания. Показана госпитализация, независимо от тяжести заболевания и срока беременности.

* Осельтамивир - препарат выбора, т.к. имеет наибольшее количество данных по безопасности и эффективности и безопасности у беременных.

* Занамивир также может быть использован, но данных по его безопасности меньше.

* Арбидол обладает широким спектром действия, в том числе и в отношении осельтамивир- и занамивир-устойчивых штаммов и отличается низкой токсичностью, что позволяет использовать его у беременных.

* Начиная с 14 недели беременности, в первые часы заболевания и до 3 дня болезни, может быть использован ИФНα-2β (виферон) в суппозиториях по 500 тыс. МЕ 2 раза в день.

Патогенетическая терапия

* Борьба с гипертермией! В 1 триместре гипертермия удваивает риск развития дефектов медуллярной трубки и может быть связана с другими врожденными дефектами и неблагоприятными исходами у плода. Препарат выбора - парацетамол, разрешенный в течение всей беременности. Возможно применение некоторых НПВП (ибупрофен, целекоксиб) при соблюдении ограничений к применению в 3 триместре.

* Большинство комбинированных препаратов, позиционируемых как средства от гриппа и простуды, отпускаемые без рецепта врача - противопоказаны.

Антибактериальная терапия

* Возможно лишь когда ожидаемый эффект превышает потенциальный риск для плода.

* Безопасны для плода: пенициллины (в т.ч. ингибитор-защищенные), цефалоспорины, из карбопенемов - меропенем, из макролидов - спирамицин, джозамицин.

* Применение азитромицина, мидекамицина и кларитромицина, возможно только в том случае, если потенциальная польза для матери превосходит возможный риск для плода.

* Противопоказаны: метронидазол в 1 триместре; в течение всей беременности - тетрациклины, доксициклин, фторхинолоны, котримаксозол и сульфаниламиды.

Вопросы

Какая вакцина лучше: Совигрипп или Гриппол?

Совигрипп многокомпонентная вакцина, содержащая штаммы всех циркулирующих в этом году вирусов. Ее применение обусловлено рекомендациями ВОЗ и РосПотребНадзора.

В каких условиях добавлять ингаляции с дексаметазоном при вирусной пневмонии?

При тяжелом течении гриппа у пациентов с фоновым астматическим бронхитом или бронхиальной астмой.

Ваше отношение к скандалу вокруг неэффективности Тамифлю?

Мое личное мнение - это эффективное лекарственное средство, являющееся препаратом выбора на сегодняшний день.

Имеет ли смысл добавление сорбентов в комплексную терапию ОРВИ?

Только при наличии абдоминального синдрома. Во всех остальных случаях это бессмысленно.

В Европе Кагоцел запрещен из-за негативного влияния на репродуктивную систему мужчин вплоть до бесплодия. Почему в РФ эта информация не донесена до сведения врачей?

Любой препарат обладает побочными действиями, но, если они встречаются очень редко, а сам препарат эффективен, имеет смысл его использовать. Важно понимать истинные причины запрета препарата в Европе. Часто это связано с конкуренцией на фармрынке, которая не всегда честна.

Нужен ли кислород беременным с гриппом?

В случае развития признаков дыхательной недостаточности. В условиях гипоксии образуются свободные радикалы, индуцирующие синтез провоспалительных цитокинов. Но кислород поступающий ингаляторно их компенсирует.

Отличие менингизма при гриппе от менингеальных симптомов?

Менингизм - это раздражение мозговых оболочек. Возникает на фоне высокой интоксикации. Менингит - это органические изменения мозговых оболочек с соответствующими проявлениями в ликворе с раздражением мозговых оболочек. Дифференциальная диагностика - спино-мозговая пункция. Также дифференцировать помогает быстрая дезинтоксикационная терапия с форсированным диурезом. Если на фоне такой терапии наступает улучшение, речь, вероятнее всего, идет о менингизме.

Стоит ли прививать от гриппа ребенка до 3 лет?

При отсутствии противопоказаний - стоит.

Лечение гриппа у младенцев: какие противовирусные препараты назначать?

Возможно назначение Тамифлю, в первые дни болезни - свечи Виферон. Акцент на дезинтоксикационную терапию.

Допустимые лекарственные средства против кашля у беременных и антиоксиданты?

Амброксол (кроме 1 триместра беременности), аскорбиновая кислота.

В прошлом году из 15 млн заболевших гриппом в РФ, привитых было всего 586 человек (прививались Грипполом и Совигриппом). Это очень низкая цифра, поэтому можно говорить о высокой эффективности вакцинации.

Какое жаропонижающее при гриппе использовать бригаде СП, если парацетамол оказывается неэффективным, а анальгин противопоказан?

Нестероидные противовоспалительные средства перорально или инъекционно (ибупрофен, вольтарен и т.д.).

Ваше отношение к включению антигистаминных препаратов в комплексное лечение гриппа у детей?

Положительное, хоть они и не включены в стандарты лечения. Дают возможность избежать аллергических реакций на прием основных лекарственных средств и на фоне основного заболевания.

ИФН и их индукторы могут быть назначены только до 3-го дня заболевания?

Действие этих препаратов связано апопотозом клетки несущей вирус, который достигает своего максимума на 4-5 сутки. ИФН усиливают эти процессы и могут привести к тяжелым деструктивным процессам. В первые 2 дня пока собственная интерфероновая система слабоактивна, эти препараты могут быть полезны. При гриппе они не имеют доказательной базы.

Нужно ли назначать противовирусные препараты при ОРВИ?

Противовирусные препараты при ОРВИ не нужны. Возможно назначение арбидола, если есть в этом необходимость. Основа терапии ОРВИ - патогенетическое лечение с домашним режимом.

В инструкции к ингалятору ОМРОН в противопоказаниях указана повышенная температура. Можно ли больным с ОРВИ и повышенной температурой назначать ингаляции физраствором и интерферонами?

Нельзя применять ингаляции бронходилататорами, гормонами и т.д. Физраствор при ОРВИ может быть использован и на фоне повышенной температуры тела, однако его эффективность в отношении отхождения мокроты будет ниже, чем у амброксола, который также может быть использован. Эффективность ингаляционного пути введения ИФН сомнительна.

Можно ли назначать ИФН после 3 дня при других ОРИ?

На 3 день ОРИ должны находится по меньшей мере в стадии ранней реконвалесценции, и ИФН уже не эффективны. Если заболевание продолжается, необходимо исключить бактериальные осложнения. Для плацебо-эффекта, ИФН могут быть назначены и ущерба подобного таковому при гриппе, они не наносят.

Если ИФН и его индукторы можно назначать только в первые 2 дня, то каким курсом?

Уровень доказательности этих препаратов низкий и они могут быть назначены только при легком и среднетяжелом течении. Но их применение при наличии более эффективных средств с высоким уровнем доказательности, нецелесообразно.

Если температура выше 38 сохраняется в течение 5 дней и более, но ребенок чувствует себя хорошо (положительная динамика самочувствия), требуется ли что-то предпринимать?

Усилить наблюдение и найти причину сохраняющейся температуры. Скорее всего имеет место несложная бактериальная инфекция, возможно со стороны ЛОР-органов.

– острая вирусная респираторная инфекция, вызываемая РНК-содержащими вирусами гриппа А, В и С, проявляющаяся лихорадкой, интоксикацией и поражением эпителиальной выстилки верхних дыхательных путей. Грипп входит в группу острых респираторных вирусных инфекций – ОРВИ. Наибольшую инфекционную опасность больной гриппом человек представляет в первые 5-6 суток от начала заболевания. Путь передачи гриппа - аэрозольный. Продолжительность заболевания, как правило, не превышает недели. Однако при гриппе могут наблюдаться такие осложнения, как отит, синусит, пневмония, цистит, миозит, перикардит, геморрагический синдром. Особенно опасен грипп для беременных женщин, поскольку может привести к угрозе прерывания беременности.

Общие сведения

– острая вирусная респираторная инфекция, вызываемая РНК-содержащими вирусами гриппа А, В и С, проявляющаяся лихорадкой, интоксикацией и поражением эпителиальной выстилки верхних дыхательных путей. Грипп входит в группу острых респираторных вирусных инфекций – ОРВИ.

Характеристика возбудителя

Вирус гриппа относится к роду Influenzavirus, вирус типа А может поражать человека и некоторых животных, типы В и С размножаются только в организме человека. Вирусы гриппа характеризуются высокой антигенной изменчивостью (в большой степени развита у вирусов типа А и в, меньше у С). Антигенная полиморфность способствует частым эпидемиям, многократной заболеваемости в течение сезона, а также не позволяет выработать достаточно надежную групповую специфическую профилактику. Вирус гриппа неустойчив, легко погибает при повышении температуры до 50-60 градусов, под действием химических дезинфицирующих средств. При 4 °С может сохранять жизнеспособность до 2-3 недель.

Резервуар и источник инфекции – больной человек (с явными клиническими проявлениями или стертой формой инфекции). Максимальное выделение вируса имеет место в первые 5-6 дней заболевания, контагиозность зависит от выраженности катаральной симптоматики и концентрации вируса в секрете слизистой оболочки дыхательных путей. Вирус гриппа типа А выделяют также больные свиньи, лошади и птицы. Одна из современных теорий предполагает, что определенную роль в распространении вируса гриппа в мировом масштабе играют перелетные птицы, млекопитающие животные служат резервуаром инфекции и способствуют формированию новых штаммов, способных в последующем заражать человека.

Механизм передачи гриппа – аэрозольный, вирус распространяется воздушно-капельным путем. Выделение происходит со слюной и мокротой (при кашле, чихании, разговоре), которые в виде мелкого аэрозоля распространяется в воздухе и вдыхается другими людьми. В некоторых случаях возможна реализация контактно бытового пути передачи (преимущественно через посуду, игрушки).

Естественная восприимчивость человека к вирусу гриппа высокая, особенно в отношении новых серотипов. Иммунитет типоспецифический, длительность его достигает при гриппе типа А – 1-3 лет, типа В – 3-4 года. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, получают антитела от матери, но зачастую этот иммунитет не предохраняет от развития инфекции. Распространенность вируса гриппа повсеместная, регулярно вспыхивают эпидемии, зачастую мирового масштаба.

Симптомы гриппа

Инкубационный период гриппа обычно составляет от нескольких часов до трех дней, начало преимущественно острое, течение может быть легким, среднетяжелым, тяжелым, с осложнениями и без. Клиническая картина гриппа представлена тремя основными симптомокомплексами: интоксикацией, катаром и геморрагией.

Развитие интоксикационного синдрома начинается с первых часов заболевания, температура тела может повышаться вплоть до 40 градусов, отмечается озноб, головные боли и головокружение, общая слабость. Могут иметь место умеренные миалгии и артралгии , судороги , нарушения сознания . Интенсивность интоксикационного синдрома определяет тяжесть течения неосложненного гриппа и может колебаться в весьма широких пределах, от умеренного недомогания до интенсивной лихорадочной реакции, рвоты центрального характера, судорог, спутанности сознания и бреда.

Лихорадка нередко протекает в две волны, симптоматика обычно начинает стихать к 5-7 дню болезни. При осмотре в лихорадочный период отмечается гиперемированность лица, гипертермия и сухость кожи , обнаруживается тахикардия , возможно некоторое снижение артериального давления. Катаральная симптоматика проявляется вскоре после развития интоксикации (иногда выражена слабо или может вовсе отсутствовать). Больные жалуются на сухой кашель, дискомфорт и болезненность в горле и носоглотке, насморк . Может проявляться клиника ларингита и бронхита : осиплость голоса, саднение за грудиной при сухом нарастающем по интенсивности, натужном кашле. При осмотре иногда отмечают легкую гиперемию зева и задней стенки глотки, тахипноэ.

В 5-10% случаев грипп может способствовать развитию геморрагического симптома. При этом к катаральным явлениям присоединяются мелкие кровоизлияния в слизистой оболочке ротоглотки, кровотечения из носа . При развитии тяжелой геморрагии возможно ее прогрессирование до острого отека легкого. Грипп обычно не сопровождается симптоматикой со стороны органов брюшной полости и малого таза, если таковая клиника имеет место, то она носит преимущественно нейрогенный характер.

Грипп может способствовать развитию отита , а также осложняться синуситами , гайморитами , фронтитами . Со стороны других органов и систем могут отмечаться нефриты , пиелоцистит , миозиты , воспаление сердечной сумки (перикардит). Осложнения со стороны сердца при гриппе считается причиной повышения в период эпидемии частоты инфарктов миокарда , развития острой сердечно-сосудистой недостаточности . У беременных женщин грипп может вызывать самопроизвольное прерывание беременности или внутриутробную смерть плода.

Диагностика гриппа

Предварительная диагностика осуществляется на основании клинической картины и данных экспресс-диагностики РНИФ или ИФА (выявление антигена вируса гриппа в мазках, взятых в полости носа), подтверждением диагноза служат методы серологической диагностики: определяется нарастание титра антител с помощью РТГА, РСК, РНГА, ИФА. Диагностическое значение имеет более чем четырехкратное нарастание.

При подозрении на развитие пневмонии пациенту с гриппом может потребоваться консультация пульмонолога и проведение рентгенографии легких . При развитии осложнений со стороны ЛОР-органов необходим осмотр отоларинголога с проведением ото- и риноскопии .

Лечение гриппа

Грипп лечат преимущественно амбулаторно, госпитализируя лишь больных с тяжелыми и осложненными формами инфекции. Кроме того, госпитализации подлежат воспитанники детских домов и интернатов.

На период лихорадки больным рекомендован постельный режим, обильное питье, сбалансированная полноценная диета, витамины. В качестве средства этиотропной терапии в первые дни болезни назначается ремантадин (имеет противопоказания: возраст до 14 лет, беременность и лактация, патологии почек и печени), озелтамивир. Позднее назначение противовирусных средств неэффективно. Может быть рекомендовано назначение интерферонов. Помимо противовирусной терапии, назначается витамин С, кальция глюконат, рутин, жаропонижающие, антигистаминные средства.

Тяжелое течение гриппа нередко требует проведения дезинтоксикационных мер (парентеральная инфузия растворов гемодеза, реополиглюкина) с форсированием диуреза. К дезинтоксикационным растворам нередко добавляют эуфиллин, аскорбиновую кислоту, димедрол. При развивающемся отеке легких или мозга увеличивают дозировку салуретиков, назначают преднизолон внутривенно, проводят необходимые мероприятия интенсивной терапии. Развивающаяся сердечно-сосудистая недостаточность является показанием к назначению тиаминпирофосфата, сульфокамфорной кислоты с прокаином, препаратов калия и магния. Одновременно производят необходимую коррекцию внутреннего кислотно-основного гомеостаза, контролируют проходимость дыхательных путей.

Прогноз и профилактика гриппа

Преимущественно прогноз гриппозной инфекции – благоприятный, выздоровление наступает через 5-6 дней. Ухудшение прогноза вызывает тяжелое течение у детей раннего возраста, стариков, развитие опасных для жизни осложнений. Неблагоприятен прогноз течения беременности – грипп довольно часто провоцирует ее прерывание.

В настоящее время разработаны меры специфической профилактики гриппа, осуществляющейся в отношении наиболее распространенных штаммов. Мультиантигенная структура эпидемий гриппа не позволяет с помощью вакцинирования полностью исключить возможность заболевания гриппом, но сенсибилизированный организм заметно легче переносит инфекцию, риск развития тяжелых осложнений у иммунизированных детей значительно снижен. Прививки против гриппа целесообразно делать за несколько недель до прогнозируемого эпидемического периода. Противогриппозный иммунитет – недолгосрочный, иммунизацию желательно производить каждый год.

Общая профилактика в периоды массовых эпидемий включает обычные меры по предотвращению распространения инфекций, передающихся воздушно-капельным путем. Личная профилактика заключается в избегании контактов с больными, мест скопления людей, ношение марлевой маски, прикрывающей дыхательные пути, профилактический прием противовирусных препаратов в случае возникновения риска заражения, а также - мероприятия, направленные на укрепление иммунных свойств организма.

Профессор Л.В. Колобухина
Институт вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН

Гриппу, в отличие от других ОРВЗ, свойственны резко выраженные симптомы а, в то время как при е, аденовирусном и респираторносинцитиальном заболевании даже при высокой температуре слабый, а при риновирусной инфекции может отсутствовать вовсе.

Клинические признаки поражения дыхательных путей при е также отличаются своеобразием: катаральные явления умеренные с наиболее интенсивным поражением трахеи и крупных бронхов. Фарингит и встречаются только при аденовирусном заболевании, изолированный при е, но в сочетании с ом может наблюдаться и при е. Ринит является постоянным симптомом при всех ОРВИ, но имеет особенности при каждом из них: при е умеренный, при е сопровождается набухлостью слизистой оболочки носа, затрудненным дыханием и серознослизистым отделяемым, а при аденовирусном заболевании, за счет экссудативного компонента, проявляется еще большей набухлостью с резкой отечностью слизистой с выраженной заложенностью носовых ходов и обильным отделяемым.

Кроме этого, аденовирусное заболевание выделяют наличие а, чаще одностороннего, лимфоаденопатии, увеличение печени (иногда и селезенки), а также развитие а, как клинически выраженного с признаками сердечной недостаточности, так и со скудной симптоматикой, но со стойкими изменениями на ЭКГ.

Для респираторно–синцитиального вирусного заболевания типичным является развитие а и бронхиолита. Характерен сухой или влажный , чувство затрудненного дыхания, при рентгенологическом исследовании – интерстициальные изменения в виде ячеистых структур и буллезные вздутия за счет бронхиальной эмфиземы, развитие дыхательной недостаточности. У взрослых это заболевание протекает чаще в виде обострения хронического а.

Микоплазменная инфекция характеризуется постепенным началом, со сравнительно умеренными симптомами интоксикации, несмотря на высокую температуру, скудность и отставание физикальных изменений в легких от рентгенологической картины,

для которой типично усиление сосудистого рисунка и грубых интерстициальных изменений очагового и сливного характера.

Грипп следует дифференцировать также от других инфекционных заболеваний, характеризующихся лихорадкой и синдромом интоксикации.

Лечение а основывается на применении этиотропных, патогенетических и симптоматических средств.

Этиотропная терапия включает химиопрепараты, обладающие специфической антивирусной активностью. При е, вызванном вирусом а А, в течение 20 лет успешно применяется ремантадин , который подавляет репродукцию большого числа штаммов вирусов а А, выделенных за эти годы. Ремантадин действует на репликативный цикл вируса, блокируя его депротеинизацию и выключая вследствие этого ядерную фазу репродукции вируса. Препарат назначают не позднее 48 часов от появления первых признаков болезни по схеме: 1 день 300 мг однократно, 2 день 200 мг и 3 день 100 мг. К недостаткам препарата относится узкий спектр его действия и формирование резистентных штаммов.

К числу важнейших достижений последних лет в лечении а относится создание препарата нового поколения озельтамивира (Тамифлю) . Озельтамивир фосфат является высокоэффективным пролекарством (предшественником) мощного селективного ингибитора нейраминидазы вирусов а А и В озельтамивира карбоксилата. Озельтамивир, соединяясь с гидрофобным "карманом" активного участка нейраминидазы вируса а, блокирует способность последнего отщеплять остатки сиаловой кислоты с поверхности инфицированной клетки, тем самым подавляя выход из нее новых вирионов. Пероральный прием препарата в форме пролекарства обеспечивает присутствие 75% принятой дозы в крови в виде активного метаболита. Озельтамивир (Тамифлю) рекомендуется для лечения а у взрослых и детей старше 12 лет по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Препарат, как правило, хорошо переносится, в том числе пациентами, имеющими сопутствующие заболевания. Возникающие в редких случаях побочные явления со стороны желудочнокишечного тракта в виде тошноты носят транзиторный характер и не требуют отмены препарата. Не рекомендуется применять его во время беременности или лактации из-за отсутствия в настоящее время достаточной информации о его тератогенном и фетотоксичном воздействии.

Эффективным при е А и В является арбидол .

В последнее десятилетие в комплексное лечение а включают иммунотропные лекарственные средства интерфероны (ИФН) и их индукторы, обладающие комбинированным этиотропным и иммуномодулирующим эффектом. Универсальность антивирусного действия интерферонов объясняется подавлением репродукции вирусов на начальной фазе трансляции синтезе вирус-специфических белков.

Выраженный лечебный эффект при е оказывает виферон , в состав которого входит человеческий рекомбинантный интерферон-a 2 и антиоксиданты токоферола ацетат и аскорбиновая кислота, усиливающие антивирусное и иммуномодулирующее действие на Тклеточное звено иммунитета. Препарат назначают в свечах по 500 тыс МЕ 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Сильным антивирусным иммуномодулирующим свойствами обладает ридостин высокомолекулярный индуктор интерферона природного происхождения. Он стимулирует Т-клеточное и гуморальное звено иммунитета, пролиферацию стволовых клеток костного мозга, фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов. Высокоэффективен при е. Рекомендуется 2 введения препарата через 48 часов в дозе 8 мл внутримышечно.

Из лекарственных средств растительного происхождения рекомендуется гипорамин , обладающий противовирусным, антимикробным, интерферон-индуцирующим и иммуномодулирующим действием. Гипорамин назначают в виде сублингвальных таблеток по 0,02 г 4-6 раз в сутки и ректальных свечей по 0,05 г дважды в сутки в течение 3 дней или в ингаляциях аэрозоля 0,2% раствора.

Своевременное применение этиотропных средств (все перечисленные препараты назначают не позднее 48 часов от появления первых признаков болезни) смягчают симптомы интоксикации, сокращают число осложнений, продолжительность лихорадки и заболевания в целом.

Грипп - острая инфекционная болезнь вирусной этиологии сопровождающаяся интоксикацией, поражением верхних дыхательных путей.

Актуальность.

Высокая заболеваемость. Ежегодно официально до 30% населения болеет гриппом и ОРВИ. Большие экономические потери за счет вовлечения в эпидемический и инфекционный процессы работоспособного населения. Развитие осложнений, приводящих к летальному исходу, преимущественно у детей и лиц молодого возраста.

Характеристика возбудителей.

Вирус гриппа (Mixovirus influenzae) принадлежит к семейству ортомиксовирусов. Он имеет сферическую структуру и размер 80-120 нм. Сердцевина вируса содержит одноцепочечную цепь РНК. На поверхности вируса находятся выступы (гликопротеины) - гемагглютинин (названный по способности агглютинировать эритроциты) и нейраминидаза (фермент). Гемагглютинин обеспечивает способность вируса присоединяться к клетке. Нейраминидаза отвечает, во-первых, за способность вирусной частицы проникать в клетку-хозяина и, во-вторых, за способность вирусных частиц выходить из клетки после размножения. Внутренние белки, окружающие РНК, составляют S-антиген и определяют тип вируса (А, В или С), поверхностные антигены - гемагглютинин и нейраминидаза - составляют V-антиген $ определяют вид (подтип) вируса (например H1N1 и др.).

Существует два механизма антигенной изменчивости: относительно небольшие изменения (антигенный дрейф) и сильные изменения (антигенный шифт). Такие непредсказуемые изменения до сегодняшнего дня наблюдались только у вирусов типа А. В результате развиваются пандемии во всех возрастных группах, которые тем тяжелее, чем сильнее изменился вирус.

Вспышка нового штамма вируса гриппа в 2009 году , получившая известность как «свиной грипп», была вызвана вирусом подтипа H1N1, обладающим наибольшим генетическим сходством с вирусом свиного гриппа, хотя эпидемическое распространение вируса этого штамма не удалось установить среди свиней. Происхождение этого штамма точно неизвестно. Вирусы этого штамма передаются от человека к человеку и вызывают заболевания с симптомами, обычными для гриппа.

Вирус "птичьего гриппа" (известен, как H5N1) был впервые обнаружен в 1961 году в Южной Африке. Многие дикие (в том числе, и перелетные) птицы являются носителями вируса. Перелетные птицы разносят вирус по регионам, странам и континентам, где жертвами "птичьего гриппа" становятся местные птицы, в том числе и домашние - гуси, куры, утки и индюшки. До 1997 года считалось, что H5N1 не опасен для человека. Однако в Гонконге было отмечено 18 случаев инфицирования человека - 6 больных скончались. В 2003-2004 гг. в связи с распространением эпидемии «птичьего гриппа» на 8 стран в Азии (Камбоджа, Китай, Индонезия, Япония, Лаос, Южная Корея, Таиланд и Вьетнам), пострадавшие государства ввели жесточайшие карантинные меры, стремясь не допустить распространения заболевания. В 2005 году очаги заболеваний среди домашней птицы появились в России, Турции, Румынии, вирус поразил людей в Камбодже, Индонезии, Таиланде и Вьетнаме. В настоящее время очаги «птичьего гриппа» среди птиц зарегистрированы на всех континентах, включая Европу и расположенных рядом с Республикой Беларусь странах - Россия, Украина, Польша и др.

Устойчивость во внешней среде - при +4°С сохраняется около недели. Чувствителен к эфиру и детергентам (спирт). При высушивании быстро погибает. Высокая чувствительность к УФО.

Вирус В - структура схожа с вирусом А. Изменчив, но менее чем тип А. Вирус В циркулирует только среди людей. Ремантадин в лечении не эффективен.

Вирус С . Известно, что в отличие от вирусов А и В, он содержит только 7 фрагментов нуклеиновой кислоты и один поверхностный антиген (гемагглютинин). Циркулирует только среди людей. Практически не изменчив.

Основные проявления эпидемического процесса.

Источником инфекции являются больные типичными формами, с инапарантным, стертым течением инфекции. Не исключена роль животных - птицы, свиньи. Путь передачи воздушно-капельный.

Восприимчивость, зависит от состояния коллективного иммунитета , больше болеют дети от 6 месяцев до 3 лет. Грипп это заболевание, возникающее сезонно. В Северном полушарии максимум заболеваемости гриппом приходится на зимние месяцы. В Южном полушарии, наоборот, пик заболеваемости регистрируется в летний период. В тропиках не отмечается какой-либо сезонности - вспышки гриппа наблюдаются круглогодично , чаще всего при смене погоды. Повышенная частота эпидемий в холодное время (декабрь-март) года объясняется тем, что возникает большая скученность людей в закрытых помещениях во время холодной и влажной погоды. После перенесенного гриппа человек приобретает прочный иммунитет, который высокоспецифичен и может быть преодолен только вирусом с новыми антигенными свойствами. Продолжительность противогриппозного иммунитета к определенному антигенному варианту составляет около 20 лет.

Патоморфогенез.

Вирус гриппа реплицируется и репродуцируется в эпителиальных клетках слизистой оболочки дыхательных путей. Патологический процесс при гриппе развивается быстро, вслед за фазой репродукции вируса в клетках дыхательных путей наступает фаза вирусемии с характерными реакциями со стороны сосудистой и нервной систем. Главным звеном патологического процесса при гриппе является поражение сосудистой системы, которое возникает вследствие токсического действия вируса и проявляется повышением проницаемости сосудов, ломкостью их стенок, нарушением микроциркуляции. Сосудистые изменения играют ведущую роль в развитии неврологических синдромов. Нарушение проницаемости сосудов, токсическое влияние самого вируса гриппа на рецепторы сосудистого сплетения мозга способствуют гиперсекреции ликвора, внутричерепной гипертензии, циркуляторным расстройствам и отеку мозга. Обратное развитие патологического процесса характеризуется элиминацией вируса и полным выздоровлением либо формированием латентной или хронической формы заболевания.

Классификация. Клиника.

Клинические формы гриппа (Ф.Г. Эпштейн, 1972):

I. Типичный (наличие токсикоза и катаральных явлений):

1. Неосложненный: легкая форма; среднетяжелая; тяжелая.
2. Осложненый, чаще средней тяжести и тяжелый.

II. Атипичный:

1. Афебрильный;
2. Акатаральный;
3. Молниеносный.

Инкубационный период, как правило, длится 1-2 дня, но может продолжаться до 5 дней . Затем начинается период острых клинических проявлений. Тяжесть болезни зависит от многих факторов: общего состояния здоровья, возраста, от того, контактировал ли больной с данным типом вируса ранее. В зависимости от этого у больного может развиться одна из 4-х форм гриппа: легкая, среднетяжелая, тяжелая и гипертоксическая. Симптомы и их выраженность зависят от тяжести заболевания.

В случае легкой (включая стертые и субклинические) формы гриппа , температура тела может оставаться нормальной или повышаться не выше 38°С. симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют.

В случае среднетяжелой (манифестной) формы гриппа температура повышается до 38,5-39,5°С и отмечаются классические симптомы заболевания: интоксикация (обильное потоотделение, слабость, светобоязнь, суставные и мышечные боли, головная боль); катаральные симптомы (гиперемия мягкого неба и задней стенки глотки, гиперемия конъюнктив); респираторный симптомы (поражение гортани и трахеи, сухой и в ряде случаев - влажный болезненный кашель, нарушение фонации, боли за грудиной, ринит, гиперемия, цианотичность, сухость слизистой оболочки полости носа и глотки).

Синдром сегментарного поражения легких - динамично нарастающая (в течение нескольких часов) легочно-сердечная недостаточность с типичной сегментарной тенью в одном из легких; при благоприятном исходе клинико-рентгенологические изменения разрешаются (практически бесследно) в течение 2-3 дней (в отличие от пневмонии). При гипертоксической форме возможен отек легких , обычно заканчивающийся геморрагической пневмонией.

Абдоминальный синдром: боли в животе, диарея - отмечаются в редких случаях и, как правило, служат признаком других инфекций. То, что известно под названием “кишечный грипп”, вызывается совсем не вирусом гриппа.

При развитии тяжелой формы гриппа температура тела повышается до 40-40,5°С . В дополнение к симптомам, характерным для среднетяжелой формы гриппа появляются признаки энцефалопатии (психотические состояния, судорожные припадки, галлюцинации), сосудистые расстройства (носовые кровотечения, точечные геморрагии на мягком небе) и рвота.

При гипертоксической форме гриппа возникает серьезная опасность летального исхода , особенно для больных из группы риска. Эта форма гриппа включает в себя, помимо вышеперечисленных, следующие проявления: гипертермический синдром; менингизм (единичные или сочетанные менингеальные признаки при отсутствии достоверных воспалительных изменений со стороны мягких мозговых оболочек); энцефалопатия в сочетании с гемодинамическими расстройствами у детей (объединяют термином нейротоксикоз) - наиболее частая причина летального исхода при тяжелом гриппе; возникновение отечного, геморрагического синдрома, развитие в различной степени выраженности дыхательной недостаточности, вплоть до отека легких (геморрагическая пневмония), а также отека мозга у отдельных больных усугубляют прогноз.

Если грипп протекает без осложнений, лихорадочный период продолжается 2-4 дня и болезнь заканчивается выздоровлением в течение 5-10 дней. Возможны повторные подъемы температуры тела, однако они обычно обусловлены наслоением бактериальной флоры или другой вирусной респираторной инфекции. После перенесенного гриппа в течение 2-3 недель могут сохраняться явления постинфекционной астении: утомляемость, слабость, головная боль, раздражительность, бессоница и др.

Диагностика.

Общеклинический: сбор жалоб, анамнеза болезни, эпиданамнеза, анамнеза жизни, исследование крови, мочи, ликвора, рентгенографических и др. Как правило, грипп диагностируется по совокупности клинических проявлений. При постановке диагноза гриппа необходимо учитывать время года и эпидемиологическую ситуацию в населенном пункте.

Общий анализ крови: незначительный лейкоцитоз с нейтрофилезом в первые сутки заболевания (в неосложненных случаях количество лейкоцитов остается неизменным); лейкопения с относительным лимфоцитозом в Дальнейшем.

Специфическая (лабораторная) диагностика.

Лабораторные Диагностические методы предназначены ранней (экстренной) или ретроспективной диагностики. Выделение вируса. Вирус гриппа может быть выделен из слизи носоглотки в течение 3 дней после начала заболевания, Культивирование производится на 10 11 дневных куриных эмбрионах (и амниотической или аллантоисной оболочках) в течение 48 часов (для наполнения необходимого для обнаружения количества вируса). Дли определения тина вируса требуется 1-2 дня. Ввиду сложности и длительности процедуры, iакая диагностика имеет смысл только для определения этиологии локальной эпидемии.

Риноцитоскопия - это исследование клеточных элементов слизистой оболочки (отпечатки с нижней носовой раковины) при окраске по Май- Грюнвальду. Нахождение оксифильных внутриклеточных включений в цитоплазме цилиндрического эпителия может говорить о гриппе (или IMIK содержащем вирусе); можно найти у 1/3-1/2 больных. Люминесцентная микроскопия: известно, что акридиновые флюорохромы связываясь с РНК придают соединениям ярко-красную флюоресценцию, а с ДИК зеленую. Прямая и непрямая иммунофлуоресценция. При данном способе диагностики цитоплазматические вирусные включения обнаруживают в мазках эпителия слизистой оболочки носа. Используются специфические иммунофлюоресцентные сыворотки. Реакция связывания комплемента (РСК) служит выявлению различия между S-антигенами и позволяет узнать тип вируса, вызвавшего инфекцию (А или В). Реакция торможения гемагглютинации (РТГА) тест, позволяющий определить различие между V-антигенами вирусов гриппа (поверхностными белками) и, таким образом, определить подтип вируса. Реакция основана на том, что вирус гриппа способен агглютинировать человеческие или куриные эритроциты, а специфические антитела ингибируют этот процесс. Методика парных сывороток. Первый забор крови из вены не позднее 5 дня болезни , второй - не позднее 14 дня (интервал 8-14 суток). Достоверное диагностическое значение имеет увеличение количества антител в 4 раза и более.

Прямое определение антигена.

В настоящее время разработаны специальные тесты для быстрого определения антигена вируса гриппа А . Вирусные антигены выявляют в клетках верхних дыхательных путей после их взаимодействия со специфическими антителами. Для проведения анализа достаточно провести ватным тампоном по слизистой оболочке щеки, затем поместить его в специальный экстрагирующий раствор, в который переходит РНК вируса. Затем в этот раствор добавляют проявляющий реагент, содержащий моноклональные антитела мыши против антигенов вирусов гриппа А. При наличии соответствующих антигенов появляется окрашивание индикатора. Анализ занимает 10 мин и может проводиться непосредственно на приеме у врача.

Метод ПЦР.

В последнее время метод ПЦР приобретает все большую популярность и является наиболее точным для серотипирования вирусов.

Лечение.

Основной принцип терапии гриппа - раннее ее проведение. Рекомендуются постельный режим на весь период лихорадки, полноценная диета, соки, минеральная вода, морсы, отвар шиповника.

Этиотропная терапия. Должна быть начата в первые 48 часов после появления симптомов болезни.

Ремантадин (произв. амантадина; подавляет функцию белка М2, выполняющего функцию ионного канала в составе вируса гриппа) - применяется по схеме: 1-й день I 300 мг (по 2 таблетки 3 раза в день), 2-й день - 200 мг, 3-й день - 100 мг. Препарат не назначают детям до 7 лет, беременным, при обострении заболеваний печени, почек, тиреотоксикозе.

Озельтамивир (тамифлю; ингибитор нейраминидазы) рекомендуется для лечения гриппа у взрослых и детей старше 12 лет по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. В 2009 году разрешено лечение детей раннего возраста в связи с тяжелыми последствиями гриппа H1N1. Дозы озельтамивира для детей: до 3 мес. - 12 мг, 3- 5 мес. - 20 мг, 6-11 мес. - 25 мг, старше 1 года, при массе тела до 15 кг - 30 мг, 15-23 кг - 45 мг, 24-40 кг - 60 мг, более 40 кг - 75 мг. Препарат принимается 2 раза в сутки курс лечения до 5 суток. В тяжелых случаях часто требуется более высокая доза - 150 мг 2 раза в сутки и длительный курс (7-10 дней).

Занамивир (ингибитор нейраминидазы) имеет низкую биодоступность (меньше 5%) и эффективен в форме аэрозольной ингаляции или интраназального спрея, что обеспечивает его доставку к месту непосредственной репликации вируса в клетках респираторного тракта. Однако его применение ограничено людям пожилого возраста и детям, имеющим проблемы с вдыханием препарата из-за дискомфорта в носоглоточной полости. Существует опасение возможности развития спазма у пациентов, страдающих бронхиальной астмой.

Оксолиновая мазь 0,25 или 0,5% , теброфеновая мазь 0,25-0,5% используется как противовирусное средство так и для снятия катаральных явлений.

Применяют также арбидол (арпетол) . Разовая доза детям 3-6 лет - 50 мг, 6-12 лет - 100 мг, старше 12 лет и взрослым - 200 мг. Принимается 4 раза в сутки до 5 дней.

Противогриппозные биопрепараты: сывороточный полиглобулин, противокоревой y-глобулин, (Х-интерферон - белок лейкоцитов крови донора после воздействия вирусов-интерфероногенов по 3 капли в носовые ходы через 2- 3 часа.

Противогриппозный донорский гамма-глобулин из сыворотки крови доноров , многократно иммунизированных живой гриппозной вакциной, вводится по 3, 6, 12 мл на курс лечения (3^4 дня). В последнее время практически не используется.

Патогенетическая терапия.

Лечение неосложненного гриппа включает назначение противовоспалительных препаратов, антигистаминных препаратов, рутина, аскорбиновой кислоты, препаратов кальция. Противовоспалительные препараты показаны только при гипертермии, а также при выраженной головной боли, миалгиях, артралгиях. Для снижения температуры применяют также физические методы регуляции температуры (пузыри со льдом на магистральные сосуды, обтирания полуспиртовым раствором). Не следует использовать средства, содержащие аспирин, в связи с риском развития синдрома Рея.

По показаниям назначаются антибиотики с учетом доминируюещей микрофлоры и топических проявлений:цефотаксим, цефтриаксон, кларитромицин, эритромицин, тиенам, меронем, левофлоксацин, азитромицин. Режим дозировки и сочетание антибиотиков зависит от тяжести осложнений и доминирующего синдрома (дыхательных нарушений, нейротоксикоза, септического шока и др.).

Симптоматическая терапия включает препараты для облегчения симптомов трахеита.

Лечение больных тяжелыми и осложненными формами гриппа должно проводиться в условиях стационара. Обязательной госпитализации подлежат больные с гипертермией, судорогами, нарушением сознания, менингеальным синдромом, геморрагическими проявлениями, с дыхательной и сердечно¬сосудистой недостаточностью.

Профилактика.

Специфическая профилактика гриппа А и В - использование вакцин, которые состоят из суспензии живых или инактивированных вирусов. Живые вакцины - вирус атенуирован, но способен инфицировать, ограниченно размножаться, стимулировать иммунную систему (разрешены только в России и Китае). Инактивированные вакцины - применяется физическая и химическая обработка вирусов, при которой утрачивается инфекционность, но сохраняется иммуногенность.

Новое поколение вакцин - расщепленные (сплит-вакцины) , содержат все внутренние и поверхностные антигены; субъединичные, содержат не целые вирусы, а выделенные из вириона основные антигенные компоненты гемагглютинина и нейраминидазы.

Химиопрофилактика: ремантадин 50 мг 1 раз в день, ежедневно в течение 10-15 дней, при нахождении в очаге инфекции; озельтамивир - для экстренной профилактики по 1 капсуле в течение 10 дней, во время сезонных вспышек эпидемии по 1 капсуле в сутки в течение не более 6 недель.

Структура ответа. Определение, актуальность, характеристика возбудителей, эпидемиология, патоморфогенез, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, профилактика.

Если наряду с пневмонией возникают отеки и нарушение функций печени и почек, то помимо традиционных мер возможно использование пленки Геморрагические лихорадки - определение, актуальность, ГЛПС, КГЛ, ОГЛ, жёлтая лихорадка, кобринская геморрагическая лихорадка. - 17/08/2012 15:52

Менингококковая инфекция - назофарингит,менингит, энцефалит, менингококкемия: общая характеристика - определение, актуальность, характеристика возбудителей, эпидемиология, патоморфогенез, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, профилакт - 17/08/2012 15:50

Клещевой энцефалит - определение, актуальность, характеристика возбудителей, эпидемиология, патоморфогенез, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, профилактика. - 17/08/2012 15:49

О стрые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются самыми массовыми заболеваниями. Они составляют около 90% всей инфекционной патологии и остаются одной из наиболее значимых медицинских и социально-экономических проблем. Наибольшее эпидемическое значение имеют вирусы гриппа А и В, вызывающие ежегодные эпидемии, экономический ущерб от которых исчисляется миллиардами долларов. Непредсказуемость эпидемий обусловлена антигенной изменчивостью вирусов гриппа А, приводящей к частичному или полному изменению групповых и штаммовых детерминант - гемагглютинина и нейраминидазы. Среди людей циркулируют вирусы гриппа А с гемагглютинином 1-5 и нейраминидазами 1 и 2. В природе основным резервуаром вирусов гриппа являются птицы водного и околоводного комплекса, от них изолированы все гены вирусов, вызвавших эпидемии. В процессе циркуляции в природных биоценозах происходит реассортация их генов с генами вирусов человека с образованием варианта с новыми антигенными свойствами .

Между тем в последнее десятилетие сложилась уникальная ситуация, суть которой заключается, с одной стороны в многолетнем присутствии в человеческой популяции вируса гриппа А (H3N2), играющего доминирующую роль в эпидемическом процессе при одновременной циркуляции вирусов А (H1N1) и В, с другой стороны - в отсутствии новых пандемических вирусов.

Основной источник инфекции - больной гриппом человек. Быстрое распространение заболевания в короткие сроки обусловлено коротким инкубационным периодом, воздушно-капельным механизмом передачи, высокой восприимчивостью людей к гриппу, а также отсутствием иммунитета у населения к новым антигенным вариантам вируса. Наиболее значимыми с эпидемической точки зрения являются многочисленные больные с легкими и стертыми клиническими формами заболевания.

Патогенез

Входными воротами инфекции является респираторный тракт, где вирус гриппа реплицируется и репродуцируется в эпителиальных клетках слизистой оболочки. Наблюдается поверхностное поражение клеток трахеи и бронхов, характеризующееся процессами дегенерации, некроза и отторжения пораженных клеток.

Патологический процесс при гриппе развивается быстро, вслед за фазой репродукции вируса в клетках дыхательных путей развивается фаза вирусемии с характерными токсическими и токсико-аллергическими реакциями со стороны внутренних органов, прежде всего сосудистой и нервной систем. Результатом вирусемии, которая длится, как правило, 10-14 дней, является проникновение возбудителя во внутренние органы. Вирусный антиген определяется в крови, селезенке, лимфатических узлах, миндалинах и ткани головного мозга. В последние годы получены данные о способности вируса гриппа инфицировать лимфоциты и лейкоциты крови человека .

Главным звеном в патогенезе гриппа является поражение сосудистой системы, которое возникает вследствие токсического действия вируса и проявляется повышением проницаемости сосудов, ломкостью их стенок, нарушением микроциркуляции. Эти изменения обусловливают появление у больных носовых кровотечений, геморрагической сыпи на коже и слизистых, кровоизлияний во внутренние органы. Резкое падение тонуса сосудов приводит к возникновению венозной гиперемии кожи и слизистых, застойному полнокровию внутренних органов, нарушению микроциркуляции и диапедезным кровоизлияниям, а в более поздние сроки - тромбозу вен, капилляров и крупных сосудов. Падение тонуса мелких сосудов и повышение их проницаемости приводит к развитию ранних изменений в легких: отеку легочной ткани и множественным кровоизлияниям в альвеолы и интерстиций легкого . Сосудистые изменения играют ведущую роль и в развитии неврологических синдромов. Так, нарушение проницаемости сосудов и токсическое влияние вируса на рецепторы сосудистого сплетения мозга вызывают гиперсекрецию спинномозговой жидкости с развитием циркуляторных расстройств, приводят к внутричерепной гипертензии и отеку мозга. В основе сложного комплекса функциональных расстройств нервной системы лежит также поражение вегетативной нервной системы и зоны межуточного мозга (гипоталамус, гипофиз), как области наиболее высокой васкуляризации, обеспечивающей нейровегетативную, нейроэндокринную и нейрогуморальную регуляцию . Морфологические изменения в клетках головного мозга свидетельствуют об их токсико-аллергическом характере .

Основной чертой репаративного процесса верхних дыхательных путей является метаплазия цилиндрического эпителия слизистой оболочки, что приводит к поражению подслизистой ткани и сосудистой сети. Эти изменения более интенсивны в трахее и крупных бронхах, менее - в средних и редко наблюдаются в мелких бронхах. Степень выраженности их зависит от сроков болезни: дистрофия эпителиальных клеток, полнокровие сосудов с небольшими очагами инфильтрации в верхней трети трахеи отмечаются уже в 1-2 день гриппа, к 3-5 дню они нарастают по интенсивности и сохраняются на 6-7 день, а нередко и позже. Картина гнойного, фибринозно-геморрагического трахеобронхита обусловлена присоединением бактериальной флоры, что в тяжелых случаях наблюдается уже в первые дни болезни . Клинически выраженные бронхиты и пневмонии развиваются при присоединении бактериальной инфекции, что в значительной мере обусловливает длительность и тяжесть заболевания. В этой фазе патологического процесса главную роль играют вирусно-бактериальные ассоциации, при этом доминирует бактериальная инфекция .

Важная роль в патогенезе гриппозной инфекции принадлежит иммунным механизмам, особенно Т-лимфоцитам и их субпопуляциям, естественным киллерам (ЕК). Подавление функциональной активности Т-системы иммунитета, ЕК характеризует тяжелые формы с более длительной персистенцией вируса и развитием вторичных бактериальных осложнений .

Клиническая картина

Инкубационный период при гриппе короткий - от нескольких часов до 1-1,5 суток. Начало острое с озноба, быстрого повышения температуры до высоких цифр, бурного нарастания симптомов токсикоза, который определяет тяжесть болезни. Характерным является быстрое развитие всех клинических симптомов: лихорадка достигает своего максимума (39-40°С) уже в первые сутки (как правило, в первые часы от начала болезни), нарастают признаки токсикоза - озноб, сильная головная боль, миалгии, артралгии, выраженная слабость вплоть до адинамии. При резком токсикозе у трети больных возникает рвота, нарушение сознания (1-3%), менингизм.

Инкубационный период

Средняя длительность лихорадочного периода составляет, по данным большинства исследователей, 4,4 дня. Снижается температура критически или ускоренным лизисом, продолжительность лихорадки более 5 суток может свидетельствовать о наличии осложнений.

Одним из основных симптомов токсикоза при гриппе является цианоз . Даже при сравнительно легком, неосложненном течении заболевания наблюдается цианоз губ и слизистой оболочки мягкого неба. Как результат нарушения проницаемости сосудов возможны носовые кровотечения и геморрагии на коже и слизистых оболочках.

При осмотре наблюдается гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив, цианоз губ. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, с цианотичным оттенком. У части больных отмечается зернистость мягкого неба, точечные геморрагии.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются снижением артериального давления, приглушенностью сердечных тонов с нежным систолическим шумом на верхушке. Как правило, имеет место корреляция этих изменений с выраженностью токсикоза; после снижения температуры тоны сердца становятся более звучными, исчезает систолический шум . Частота сердечных сокращений может соответствовать температуре, однако наиболее характерна относительная брадикардия, которая встречается примерно у 40% больных гриппом. Изменения на электрокардиограмме: удлинение интервала P-Q, снижение или изоэлектричность зубца Т имеют транзиторный характер . Развитие миокардита для гриппа не характерно (он встречается редко, как правило, в сочетании с аденовирусной, микоплазменной инфекцией и при бактериальных осложнениях).

При гриппе поражение органов дыхания закономерно. Катаральные явления в виде заложенности носа или ринита, сухого кашля наблюдаются постоянно, но бывают умеренными и возникают, как правило, к концу первых или на вторые сутки болезни. Слизистая оболочка носовых ходов гиперемирована, набухшая, с цианотичностью в области нижних раковин. Кашель, один из постоянных симптомов, встречается у 86-90% больных, чаще сухой, сопровождается болезненными ощущениями по ходу трахеи. Аускультативно дыхание жесткое, нередко прослушиваются сухие кратковременные хрипы. При рентгенологическом исследовании легких в ранние сроки наблюдается усиление сосудистого рисунка. Интерстициальные изменения не характерны для гриппа, но могут омечаться при сочетании с респираторно-синцитиальной или аденовирусной инфекцией.

Диапазон клинических проявлений со стороны нервной системы при гриппе достаточно широк: от легких функциональных расстройств до серозных менингитов и тяжелых менингоэнцефалитов. Даже при легких и неосложненных формах наблюдаются вегетативно-сосудистые нарушения и симптомы внутричерепной гипертензии . Признаки тяжелого поражения нервной системы могут отмечаться в разные сроки, но чаще на 3-7 дни болезни, когда на фоне общемозговых симптомов (головная боль, рвота) появляются клонико-тонические судороги и изменения сознания от заторможенности до глубокой комы, выявляется очаговая симптоматика: стволовые симптомы с парезами черепных нервов, двигательными нарушениями по проводниковому типу . В отдельных случаях возможны миелитические симптомы и явления полирадикулонейропатии . Несмотря на тяжесть состояния, характерна быстрая обратная динамика, заболевание, как правило, заканчивается полным выздоровлением. Однако исключить возможность стойких остаточных явлений нельзя, особенно у лиц с отягощенным преморбидным анамнезом .

Наиболее частым и нередко тяжелым осложнением является пневмония , которая наиболее часто возникает на 3-4 день болезни на фоне активной вирусной инфекции. Грозные осложнения гриппа в ранние сроки - острый геморрагический отек легких с развитием острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности и отек мозга , которые могут явиться причиной смерти больного.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика гриппа проводится прежде всего с другими ОРВИ, протекающими с признаками поражения верхних дыхательных путей: парагриппом, аденовирусной, респираторно-синцитиальной, микоплазменной инфекциями. Необходимость раннего установления диагноза до получения результатов лабораторного обследования обусловлена как задачами противоэпидемического режима, так и выбором правильной тактики лечения (своевременное назначение этиотропной терапии при гриппе).

Гриппу, в отличие от других ОРВЗ, свойственны резко выраженные симптомы токсикоза , в то время как при парагриппе, аденовирусном и респираторно-синцитиальном заболевании даже при высокой температуре токсикоз слабый, а при риновирусной инфекции может отсутствовать вовсе.

Клинические признаки поражения дыхательных путей при гриппе также отличаются своеобразием: катаральные явления умеренные с наиболее интенсивным поражением трахеи и крупных бронхов. Фарингит и тонзиллит встречаются только при аденовирусном заболевании, изолированный ларингит - при парагриппе, но в сочетании с трахеитом может наблюдаться и при гриппе. Ринит является постоянным симптомом при всех ОРВИ, но имеет особенности при каждом из них: при гриппе - умеренный, при парагриппе сопровождается набухлостью слизистой оболочки носа, затрудненным дыханием и серозно-слизистым отделяемым, а при аденовирусном заболевании, за счет экссудативного компонента, ринит проявляется еще большей набухлостью с резкой отечностью слизистой с выраженной заложенностью носовых ходов и обильным отделяемым.

Кроме этого, аденовирусное заболевание выделяют наличие конъюнктивита, чаще одностороннего, лимфоаденопатии, увеличение печени (иногда и селезенки), а также развитие миокардита, как клинически выраженного с признаками сердечной недостаточности, так и со скудной симптоматикой, но со стойкими изменениями на ЭКГ.

Для респираторно-синцитиального вирусного заболевания типичным является развитие бронхита и бронхиолита. Характерен сухой или влажный кашель, чувство затрудненного дыхания, при рентгенологическом исследовании - интерстициальные изменения в виде ячеистых структур и буллезные вздутия за счет бронхиальной эмфиземы, развитие дыхательной недостаточности. У взрослых это заболевание протекает чаще в виде обострения хронического бронхита.

Микоплазменная инфекция характеризуется постепенным началом, со сравнительно умеренными симптомами интоксикации, несмотря на высокую температуру, скудность и отставание физикальных изменений в легких от рентгенологической картины, для которой типично усиление сосудистого рисунка и грубых интерстициальных изменений очагового и сливного характера.

Грипп следует дифференцировать также от других инфекционных заболеваний, характеризующихся лихорадкой и синдромом интоксикации.

Лечение

Лечение гриппа основывается на применении этиотропных, патогенетических и симптоматических средств.

Этиотропная терапия включает химиопрепараты, обладающие специфической антивирусной активностью. При гриппе, вызванном вирусом гриппа А, в течение 20 лет успешно применяется римантадин , который подавляет репродукцию большого числа штаммов вирусов гриппа А, выделенных за эти годы. Римантадин действует на репликативный цикл вируса, блокируя его депротеинизацию и выключая вследствие этого ядерную фазу репродукции вируса. Препарат назначают не позднее 48 часов от появления первых признаков болезни по схеме: 1 день - 300 мг однократно, 2 день - 200 мг и 3 день - 100 мг. К недостаткам препарата относится узкий спектр его действия и формирование резистентных штаммов.

К числу важнейших достижений последних лет в лечении гриппа относится создание препарата нового поколения озельтамивира (Тамифлю) . Озельтамивир фосфат является высокоэффективным про-лекарством (предшественником) мощного селективного ингибитора нейраминидазы вирусов гриппа А и В - озельтамивира карбоксилата. Озельтамивир, соединяясь с гидрофобным «карманом» активного участка нейраминидазы вируса гриппа, блокирует способность последнего отщеплять остатки сиаловой кислоты с поверхности инфицированной клетки, тем самым подавляя выход из нее новых вирионов. Пероральный прием препарата в форме про-лекарства обеспечивает присутствие 75% принятой дозы в крови в виде активного метаболита. Озельтамивир (Тамифлю) рекомендуется для лечения гриппа у взрослых и детей старше 12 лет по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Препарат, как правило, хорошо переносится, в том числе пациентами, имеющими сопутствующие заболевания. Возникающие в редких случаях побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты носят транзиторный характер и не требуют отмены препарата. Не рекомендуется применять его во время беременности или лактации из-за отсутствия в настоящее время достаточной информации о его тератогенном и фетотоксичном воздействии.

Эффективным при гриппе А и В является арбидол .

В последнее десятилетие в комплексное лечение гриппа включают иммунотропные лекарственные средства - интерфероны (ИФН) и их индукторы, обладающие комбинированным этиотропным и иммуномодулирующим эффектом. Универсальность антивирусного действия интерферонов объясняется подавлением репродукции вирусов на начальной фазе трансляции - синтезе вирус-специфических белков.

Выраженный лечебный эффект при гриппе оказывает виферон , в состав которого входит человеческий рекомбинантный интерферон-a 2 и антиоксиданты - токоферола ацетат и аскорбиновая кислота, усиливающие антивирусное и иммуномодулирующее действие на Т-клеточное звено иммунитета. Препарат назначают в свечах по 500 тыс МЕ 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Сильным антивирусным иммуномодулирующим свойствами обладает ридостин - высокомолекулярный индуктор интерферона природного происхождения. Он стимулирует Т-клеточное и гуморальное звено иммунитета, пролиферацию стволовых клеток костного мозга, фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов. Высокоэффективен при гриппе. Рекомендуется 2 введения препарата через 48 часов в дозе 8 мл внутримышечно.

Из лекарственных средств растительного происхождения рекомендуется гипорамин , обладающий противовирусным, антимикробным, интерферон-индуцирующим и иммуномодулирующим действием. Гипорамин назначают в виде сублингвальных таблеток по 0,02 г 4-6 раз в сутки и ректальных свечей по 0,05 г дважды в сутки в течение 3 дней или в ингаляциях аэрозоля 0,2% раствора.

Своевременное применение этиотропных средств (все перечисленные препараты назначают не позднее 48 часов от появления первых признаков болезни) смягчают симптомы интоксикации, сокращают число осложнений, продолжительность лихорадки и заболевания в целом.

Эффективны при лечении больных гриппом амиксин (по 1 таб. в течение двух дней), реаферон (1 млн ЕД 2 раза в сутки) и лейкоцитарный интерферон (3000 ЕД) в виде ингаляций в течение 3 дней.

Патогенетическая терапия неосложненного гриппа включает антигистаминные препараты, рутин, аскорбиновую кислоту, препараты кальция. Антибактериальные препараты не назначают. Исключение составляют лица с сопутствующими хроническими заболеваниями органов дыхания, сахарным диабетом, которым рекомендуются антибиотики широкого спектра действия в средних терапевтических дозах в течение 5-7 дней.

Из средств симптоматической терапии следует упомянуть средства от кашля и отхаркивающие препараты. При выраженной заложенности носа возникает необходимость назначения сосудосуживающих капель в течение 5-6 дней. Более длительный прием не рекомендуется из-за опасности развития медикаментозного ринита.

Показаниями к госпитализации являются: наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, гипертермия, нарушение сознания, рвота, судорожный и менингеальный синдром и геморрагический синдром.

Лечение больных тяжелыми формами гриппа чрезвычайно сложно. Тяжесть течения болезни определяют выраженность токсикоза и циркуляторные нарушения, наличие бактериальных осложнений и нарушение важнейших систем жизнеобеспечения больного.

Для уменьшения токсикоза вводится противогриппозный гамма-глобулин по 5,0 мл внутримышечно в течение трех дней, нормальный человеческий иммуноглобулин по 25-50 мл внутривенно капельно. С целью дезинтоксикации используется сухая плазма крови, гемодез, декстраны внутривенно. Для борьбы с отеком мозга и при его угрозе применяют фуросемид, глюкокортикоиды. В патогенетической терапии гриппа используются препараты с антипротеазной (контрикал, гордокс) и антиоксидантной (олифен, витамин С, a-токоферол) активностью. Введение контрикала (10-20 тыс ЕД внутривенно капельно) приводит к уменьшению активности калликреин-кининовой системы и активации фибринолитической, а также к некоторому угнетению свертывающей системы крови. Антиоксиданты повышают эффективность тканевого дыхания. Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки используют аскорбиновую кислоту, рутин, препараты кальция.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.сайт

Озельтамивир -

Тамифлю (торговое название)

(F. Hoffman-La Roche)

Литература:

1. Webster R.Y., Bean W.J., Yorman O. et al. Evolution and Ecology of influenza A viruses. Microbiol. Reviews, 1992: 152-79.

2. Исаева Е.И., Ровнова З.И., Полякова Т.Г., Вязов С.О. Частота выявления антигенов вирусов гриппа в лимфоцитах периферической крови доноров в зависимости от эпидемической активности вирусов гриппа А и В. Вопр. Вирус., 1993; 4: 146-9.

3. Сергеев Н.В., Лейтис Ф.А. Поражение сердечно-сосудистой системы при гриппе. МедГиз, 1962, Москвa.

4. Ващенко М.А., Тринус Е.К. Поражение нервной системы при гриппе и других респираторных вирусных инфекциях. Киев, Здоровье, 1977.

5. Рудометов Ю.П., Уманский К.Г. и др. Энцефалиты, связанные с гриппозной инфекцией у взрослых. Журн. Невропат. и психол., 1983; 3: 49-59.

6. Князева Л.Д., Моргунов В.А., Кетиладзе Е.С., Лярская Т.Я., Стаханова В.М., Чешик С.Г. Клинические и морфологические признаки аденовирусной инфекции и смешанной гриппозно-аденовирусной инфекции при летальных исходах у детей. Педиатрия, 1972; 2: 29-35.

7. Князева Л.Д., Кетиладзе Е.С., Крылов В.Ф. Течение пневмоний у больных гриппом при разных бактериальных ассоциациях. Сов.мед., 1982; 2: 92-4.

8. Савицкий Г.И., Грищенко С.В., Крылов В.Ф. и др. Активность естественных киллеров у больных гриппом. Вопр. Вирус., 1988; 3: 290-2.

9. Грищенко С.В., Савицкий Г.И., Крылов В.Ф. , Демидова С.А., Князева Л.Д., Иванова Л.А. Клеточный иммунитет при гриппе, осложненном пневмонией. Сов. Мед., 1983; 11: 7-10.

10. Лещинская Е.В., Мартыненко И.Н. Острые вирусные энцефалиты у детей. Медицина, 1990.

11. Oxford J.S. et al Targeting influenza virus neuraminidase - a new strategy for antiviral therapy. Drug Discovery Today, 1998; 3: 448-56.